Infermieri peggiori nemici di se stessi. Il bullying provoca stress, assenteismo elevato turnover, errori ed eventi avversi

Riceviamo e pubblichiamo un estratto della tesi di Verdiana Casciano, infermiera neonatologia di Pordenone.

La tesi che ha per tema il bullismo sul luogo di lavoro, è stata presentata in occasione del master in infermieristica legale e forense.

La gentilezza è un valore fondamentale per la nostra professione. Insegnato (forse anche scambiato per servilismo) verso i nostri pazienti, ma quasi dimenticato verso noi stessi e tra di noi colleghi. Quante volte ci mettiamo nei panni dell’altro? Verso i pazienti è un ragionamento che ci obblighiamo a fare sempre (non negatelo), ma verso un collega?

Io sono una giovane infermiera, ma la mia breve esperienza mi ha fatto osservare che il valore della gentilezza non è intrinseco nella nostra professione.

E’ un valore che va insegnato, va coltivato e fatto rispettare. Potreste pensare che probabilmente è una considerazione che faccio guardando il mio piccolo “orto”, ma dite la verità, quante volte a fine turno abbiamo pensato “questa è la goccia che fa traboccare il vaso” oppure “non ce la faccio più”; quante volte siamo tornati a casa sconvolti, arrabbiati, frustrati perché ti senti impotente contro la violenza che hai appena subito, l’ennesima che hai dovuto affrontare, ma violenza dopo violenza, stai raschiando il fondo, le forze vanno scemando e le risorse pure.

Appoggi veri ne hai ben pochi e alla fine scoppi: se ti va bene, scoppi tra le tue mura domestiche o con un amico (quante volte ci siamo sentiti dire “lasciati scivolare addosso le cose”?), se ti va male anche sul luogo di lavoro, attuando anche non volendo altra violenza (perché la corazza che faticosamente ci creiamo prima o poi cede). La chiamo violenza, ma si chiama bullismo (bullying secondo la letteratura infermieristica internazionale) sul luogo di lavoro. Da tempo abbiamo preso coscienza della violenza contro gli operatori da parte dell’utenza, ma ancora non abbiamo scoperchiato il vaso del bullismo in corsia, a tutti i livelli.

Lo stress da lavoro è considerato, a livello internazionale, europeo e nazionale, un problema sia dai datori di lavoro che dai lavoratori.

In Europa si stima che ogni anno 11 milioni di giorni di lavoro vengano persi a causa dello stress-lavoro correlato. Soprattutto negli ultimi anni, i profondi cambiamenti che hanno interessato il mondo del lavoro in generale, e le professioni sanitarie nello specifico, hanno generato un impatto negativo sulla qualità della vita lavorativa degli operatori. Lo stress, potenzialmente, può colpire in qualunque luogo di lavoro e qualunque lavoratore, a prescindere dalla dimensione dell’azienda, dal campo di attività, dal tipo di contratto o rapporto di lavoro.

Lo stress è uno stato, che si accompagna a malessere e disfunzioni fisiche, psicologiche o sociali e che consegue dal fatto che le persone non si sentono in grado di superare il gap rispetto alle richieste o alle attese nei loro confronti. L’individuo è capace di reagire alle pressioni a cui è sottoposto nel breve termine, e queste possono essere considerate positive (per lo sviluppo dell’individuo stesso); ma di fronte ad un’esposizione prolungata e a forti pressioni egli avverte grosse difficoltà di reazione. Inoltre, persone diverse possono reagire in modo diverso a situazioni simili e una stessa persona può, in momenti diversi della propria vita, reagire in maniera diversa a situazioni simili.

Lo stress non è una malattia, ma un’esposizione prolungata ad esso può ridurre l’efficienza sul lavoro e causare problemi di salute. Lo stress indotto da fattori esterni all’ambiente di lavoro può condurre a cambiamenti nel comportamento e ridurre l’efficienza sul lavoro e tutte le sue manifestazioni sul lavoro non vanno considerate causate dal lavoro stesso. Lo stress lavoro- correlato può essere causato da vari fattori, quali il contenuto e l’organizzazione dell’ambiente di lavoro e una comunicazione “povera”. Secondo l’INAIL, dalle ultime direttive pubblicate nel 2017, gli aspetti principali dello stress-lavoro correlato da valutare sono: il carico di lavoro, il controllo sul proprio lavoro, il supporto di colleghi e superiori, la chiarezza di ruolo, la gestione del cambiamento, le relazioni interpersonali.

• Il primo punto è rappresentato dal carico di lavoro al quale è sottoposto il lavoratore.
• Il secondo è il controllo sul proprio lavoro, ovvero la discrezionalità di agire autonomamente da parte del lavoratore sulle proprie attività.
• Il terzo aspetto riguarda il supporto, ovvero quanto capi e collaboratori possono supportare un lavoratore nell’adempimento delle sue attività.
• Il quarto è il ruolo, ovvero deve esserci chiarezza rispetto a quello che un lavoratore deve e può fare e soprattutto quello che l’organizzazione si aspetta da parte del lavoratore.
• Il quinto fattore è la gestione del cambiamento, ovvero un lavoratore necessita di essere informato in tempo di quelli che sono i cambiamenti presenti e futuri che possono coinvolgere l’organizzazione e quindi quali siano le ricadute che questi cambiamenti portano nelle attività.
• Il sesto e ultimo punto riguarda le relazioni interpersonali: devono essere presenti delle azioni positive promosse dall’organizzazione volte proprio ad evitare l’instaurarsi di conflitti all’interno dei contesti di lavoro.

Gli infermieri sono costantemente esposti a numerosi agenti stressanti inerenti spesso la professione stessa: orario di lavoro prolungato, trattare con il dolore e le sofferenze degli assistiti, aver cura di pazienti terminali e provvedere al supporto dei familiari. Altri agenti stressanti extra-professione, invece, sono: riduzione del personale, aumento della complessità assistenziale, riduzione del materiale a disposizione e aumento del fabbisogno di formazione per il continuo ricambio delle tecnologie in uso. Lo stress affligge soprattutto le capacità cognitive come la memoria e l’attenzione, capacità fondamentali nel nostro lavoro dove è necessario prendere decisioni accurate e nel più breve tempo possibile. Gli errori dettati dalla mancanza di attenzione durante l’assistenza, come il mancato riconoscimento dei segni e sintomi dello scadimento delle condizioni cliniche e, soprattutto, durante il processo di preparazione e somministrazione dei farmaci, sono in aumento, e spesso non sono riconosciuti in tempo.

Di conseguenza, vengono intaccate la soddisfazione lavorativa, la percezione di avere sotto controllo il proprio operato e la qualità delle relazione umane tra colleghi, producendo gravi danni all’assistenza in generale. Data la complessità del fenomeno, quindi non è esaustivo elencare come potenziali sintomi indicatori di stress solo un alto tasso di assenteismo o un’elevata rotazione del personale, ma è necessario tenere in considerazione i conflitti interpersonali o le lamentele frequenti.

Proprio nell’area delle relazioni interpersonali, nelle organizzazioni sanitarie il fenomeno della “violenza sul posto di lavoro”, sia quella verticale che orizzontale, sta assumendo dimensioni notevoli, soprattutto per quel che riguarda la gestione del rischio.

Con il termine “violenza orizzontale” si identifica il fenomeno del bullying.

Leyman nel 1996 descrive il bullying come “terrore psicologico sul posto di lavoro, che consiste in una comunicazione ostile e contraria ai principi etici, perpetrata in modo sistematico e per un lungo periodo di tempo da uno o più persone contro un singolo individuo che viene spinto in una posizione di impotenza e impossibilità di difesa, e qui costretto a restare da continue attività ostili. Data l’alta frequenza e il lungo periodo, il comportamento ostile dà luogo a seri disagi psicologici, psicosomatici e sociali”.

Il fenomeno costituisce un importante problema per le organizzazioni perché può avere ripercussioni sulle performance degli operatori, sul clima lavorativo, sui livelli di assenteismo e di turnover, e pertanto anche sui costi e sulla produttività.

Diversi studi segnalano proprio quello infermieristico un contesto nel quale la violenza orizzontale trova un’elevata diffusione con riflessi sulla riduzione della qualità dell’assistenza erogata, sulla soddisfazione dell’utenza fino alla compromissione dell’immagine aziendale.

Attualmente esiste un’oggettiva difficoltà nel differenziare la definizione del bullying e le sue sfumature (bullying verticale ascendente o verticale discendente, orizzontale); infatti in letteratura infermieristica, esso è definito come “violenza laterale/orizzontale”, “abuso verbale” o “aggressione sul posto di lavoro”, rendendo difficile comparare i risultati dei singoli studi ricerca. Questo determina un ostacolo non solo nel delineare le caratteristiche epidemiologiche, ma anche nell’individuare programmi di possibili misure preventive o reattive.

La manifestazione più comune della violenza laterale sono le molestie psicologiche, ovvero gli atteggiamenti ostili, in opposizione alle vere e proprie aggressioni fisiche. Queste molestie includono: abusi verbali, minacce, umiliazioni, intimidazioni, criticismo, insinuazioni, esclusione sociale e professionale, scoraggiamento, disinteresse, accesso negato alle informazioni.

Il bullying, invece, in letteratura è descritto come un abuso di potere, un atteggiamento offensivo duraturo accentuato da intimidazioni e atteggiamenti maligni. Il bullying non si limita a manifestarsi con aggressioni aperte o di ostilità, come ad esempio urlare, ma include anche azioni subdole come diffondere dicerie, nascondere informazioni e mettere in atto pratiche di esclusione. Le tipiche manifestazioni includono le critiche sistematiche, il sabotaggio, l’intimidazione, le minacce, la violenza, l’umiliazione, le richieste di lavoro eccessive, la distribuzione non equa dei carichi di lavoro, il blocco di opportunità per avanzamenti di carriera, la rimozione di responsabilità e il cattivo uso del potere. Questo fenomeno avviene tra persone di uguale o differente rango.

Un’altra distinzione tra bullying e violenza laterale si riferisce alla frequenza degli eventi. La violenza laterale può essere isolata o sporadica, mentre il bullying si riconosce quando le azioni negative sono ripetute settimanalmente o più spesso, per almeno sei mesi continuativi. La natura insidiosa rende difficile per le organizzazioni rispondere adeguatamente e per le vittime resistere, causa anche un diffuso atteggiamento omertoso. Gli autori concordano in un’univoca definizione del fenomeno del bullying sul luogo di lavoro, di fatto in Europa tutt’oggi il termine più comune per definire il bullying è ancora “mobbing”. Gli antecedenti di questi comportamenti devianti sul luogo di lavoro sono correlati ad atteggiamenti di inciviltà professionale, descritti come il deterioramento dei rapporti professionali tra pari. Per esempio: lasciare una stampante inceppata con la carta o non ripristinarne il toner, non divulgare importanti informazioni oppure divulgare informazioni false, usare oggetti non propri senza il consenso del proprietario, escludere socialmente anche dai gruppi sui social. Questi atteggiamenti così detti incivili differiscono dalla violenza fisica o verbale per l’ambiguità nell’intento di danneggiare la vittima. Le conseguenze del bullying si ripercuotono non solo sulla vittima, ma sull’intero sistema, determinando ambienti di lavoro insalubri, disgregazione del team di lavoro, erosione della lealtà e del coinvolgimento dei lavoratori, fino ad avere un impatto diretto sulla riduzione della quota di reclutamento e della ritenzione del personale nel posto di lavoro.

A livello organizzativo, diversi studi discutono sulla relazione tra violenza verbale e:

-          Cultura aziendale, specialmente nel momento in cui non vi sono politiche di prevenzione o interventi punitivi;

-          Operazioni di ristrutturazione, di cambiamenti nel management aziendale o nella composizione del gruppo di lavoro;

-          Utilizzo scorretto della legittima autorità e dei sistemi premianti, gestione eccessivamente meritocratica del personale che può essere fonte di forte ambizione e competitività, pressione per una maggiore efficienza interna ed esterna;

-          Rottura del contratto psicologico impresa-lavoratore;

-          Aspetti di contenuto delle attività: sottoutilizzo di abilità o eccessivo carico di lavoro, come pure l’insicurezza del lavoro e mancanza di opportunità di crescita, avanzamento e promozione;

-          Eccessive forme di controllo, svuotamento delle attività previste da ciascuna figura professionale, trasferimenti ingiustificati, attribuzione eccessiva di compiti;

-          Clima organizzativo.

Un ulteriore elemento correlato al bullying è lo stile di leadership. Forme di leadership inadeguata, autoritaria e superficiale possono partecipare in modo determinante alla nascita e allo sviluppo del disagio. L’insorgenza di fenomeni di violenza verbale è particolarmente frequente quando lo stile di leadership è troppo permissivo o eccessivamente autoritario.

Uno stile autoritario che non favorisce una comunicazione aperta, non consulta e non comunica informazioni accurate e che non delega, favorisce un luogo di lavoro con alti livelli di stress e di conflitti interpersonali. Allo stesso modo, una leadership troppo permissiva può tradursi in un sottoutilizzo delle abilità del personale al quale possono mancare adeguate opportunità di crescita professionale. Una bassa soddisfazione verso la leadership è considerata come uno dei più importanti antecedenti organizzativi in grado di predire la messa in atto di azioni negative da parte dei soggetti all’interno di un’organizzazione.

Infine, a causa dell’insorgenza di fenomeni di violenza verbale, le organizzazioni sanitarie subiscono notevoli ripercussioni, non solo sul piano del benessere dei propri dipendenti, ma anche in termini di calo della produttività e di performance e di perdita delle capacità di risoluzione dei problemi, di peggioramento del clima lavorativo, e deterioramento della qualità relazionale tra i membri dello staff di cura. Si può registrare anche un alto tasso di assenteismo e turnover. Inoltre, anche i pazienti sembrano essere maggiormente esposti al rischio di errori, a causa dell’elevata tensione a cui è esposta la vittima di bullying che determina cali di concentrazione disattenzione.

Per quanto riguarda i fattori di rischio, numerosi autori dichiarano che esistono due differenti variabili che concorrono al rischio di bullying e di atteggiamenti negativi sul luogo di lavoro. La prima variabile è la fluttuazione del mercato del lavoro (locale e globale) che costringe i lavoratori a continui cambiamenti professionali. La seconda è rappresentata dal contesto sociale, dove le persone, tenendo conto del proprio bagaglio culturale e delle proprie risorse, devono far fronte a numerosi problemi e conflitti. Entrambe le variabili citate si confermano valide sia per chi subisce la violenza, ma anche per chi la perpetra nel tempo. Diversi studi non mostrano come fattore di rischio differenze di genere, né differenze di provenienza geografica; al contrario è stata rilevata un’associazione negativa tra bullying e minor anzianità di servizio: secondo alcuni studi sarebbero gli infermieri “inesperti” (in particolare i neolaureati) ad essere maggiormente esposti ad azioni di bullying perpetrate dagli infermieri clinici più esperti (considerati leader informali); nello specifico le forme di violenza verbale sperimentate sono la svalutazione, i commenti umilianti e l’assenza di supervisione.

Curiosamente gli infermieri sono anche descritti come i “peggiori nemici di se stessi”, inclini a litigi, a prevaricare e incapaci di fornire supporto e incoraggiamento. Indubbiamente, l’essere sottoposto a due linee gerarchiche distinte (quella infermieristica e quella medica) in continua tensione tra loro può rappresentare un fattore ambientale scatenante.

Il dato più preoccupante è la correlazione che esiste tra il bullying e la qualità delle cure, errori ed eventi avversi. Diversi studi riportano che le vittime di bullying eseguono i propri doveri senza i minimi requisiti di sicurezza, ad esempio: somministrano farmaci senza una prescrizione precisa, lasciano il paziente a rischio caduta senza un supporto, usano apparecchiature (a volte anche molto costose) senza chiedere supervisione. Interessante è l’analisi degli incident reporting che evidenziano atteggiamenti incivili e di violenza laterale tra i professionisti sanitari, dove vengono identificati due principali catalizzatori degli eventi: l’atteggiamento verso il lavoro e la pianificazione del lavoro.

Il primo sottolinea una condotta non professionale, messa in discussione dei propri e altrui compiti, disaccordo verso le strategie di cure infermieristiche, disappunto verso il lavoro condotto dai propri pari. Il secondo, invece, include i possibili conflitti che nascono dalla non aderenza ai protocolli, la mal gestione/assegnazione dei pazienti, risorse limitate, alti carichi di lavoro. Inoltre, il bullying è prevedibile in contesti dove sono necessarie elevate abilità tecniche rispetto ad aree dove predominano le capacità relazionali tipiche dell’assistenza: in ambito infermieristico l’atteggiamento al bullismo sembra essere una conseguenza dell’apprendimento precedente di comportamenti negativi (come una sorta di “imprinting”). Detto ciò, l’identificazione di uno specifico servizio o unità operativa a rischio di atteggiamenti di violenza laterale risulta difficile a causa della grande variabilità dei setting lavorativi, dell’eterogeneità degli strumenti di analisi del fenomeno e dell’ambiguità che ancora esiste sulla terminologia, confermando che la violenza laterale è principalmente un “problema culturale” della professione infermieristica.

Dunque, considerare il problema dello stress sul lavoro secondario a forme di violenza orizzontale può voler dire una maggiore efficienza e un deciso miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza sul lavoro, con conseguenti benefici economici e sociali per le aziende, i lavoratori e la società nel suo insieme.

Verdiana Casciano,