I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) sono cateteri venosi che, introdotti a livello periferico nell'arto superiore (vena basilica, brachiale o cefalica), arrivano con la punta a livello centrale, idealmente nella zona di giunzione tra la vena cava superiore e l'atrio destro. Il corretto posizionamento della punta riveste particolare importanza in quanto è legato alla riduzione delle complicanze dovute alla presenza in situ del dispositivo.

Al fine di valutarne il corretto posizionamento, quale dei due metodi, ECG ed RX è il metodo più affidabile?

Complicanze di un Picc non correttamente posizionato

Un catetere non posizionato correttamente, distante dalla giunzione cavo-atriale, definito clinicamente come corto, può provocare:

  • una maggiore incidenza di eventi trombotici
  • danno intimale della vena (la punta del catetere aderisce alla parete venosa)
  • fenomeno del fibrin sleeve (meglio definito come guaina fibroblastica)
  • Persistent Withdrawl Occlusion (PWO)
  • l'erosione o perforazione della parete venosa con conseguente migrazione del catetere nella zona extra luminale.

Un catetere definito lungo (con la punta posizionata molto profondamente in atrio o in ventricolo) può generare:

  • aritmie cardiache
  • lesioni valvolari
  • trombosi atriali
  • tamponamento cardiaco.

 

Metodi di controllo del corretto posizionamento durante l’impianto

  • Il metodo elettrocardiografico intracavitario: prevede la rilevazione elettrocardiografica, tramite elettrodo intracavitario, della posizione della punta. Consiste nel collegare la punta del catetere a un trasduttore elettrico connesso a un monitor cardiaco.

L'analisi del tracciato elettrocardiografico durante la progressione del catetere consente di determinare l'esatta posizione della punta del VAD, senza necessità di successive ulteriori manipolazioni.

La punta del catetere assume la funzione di elettrodo intracavitario permettendo l'analisi del tracciato elettrocardiografico, in particolare delle modificazioni dell'onda P osservata in II derivazione.

Le onde P raggiungono la massima ampiezza in prossimità della giunzione cavo-atriale, tendendo a decrescere progressivamente durante la retrazione del catetere e il conseguente transito della punta a ritroso nella vena cava superiore, assumendo invece un aspetto bifasico (fino a diventare negative) quando il catetere viene sospinto nella metà inferiore dell'atrio.

 

  • Il metodo radiologico, largamente utilizzato ancora oggi, per anni è stato ritenuto il gold standard per determinare la posizione corretta della punta del PICC.

Consiste nel controllo radiologico del torace, con esplicita richiesta di valutazione per accesso venoso centrale.

 

 

Lo studio

La ricerca ha analizzato un campione di 119 pazienti, sottoposti ad impianto di un PICC andato a buon fine: 75 con tecnica ECG intracavitario e 44 con controllo radiologico.

I risultati

Dei 75 cateteri impiantati con la tecnica dell'ECG, 71 (95%) erano posizionati correttamente vs 33 (75%) dei 44 impiantati con il controllo RX.

I risultati confermano quindi l'efficacia del controllo ECG intracavitario e l'opportunità di rinunciare al controllo radiologico post procedurale in caso di segnale elettrocardiografico affidabile.

Il metodo radiologico, pur consentendo una valutazione affidabile del posizionamento della punta dopo l'impianto, è associato ad un dispendio maggiore di risorse: il coinvolgimento del tecnico che effettua l'esame, del radiologo che lo referta, l'utilizzo dell'apparecchio radiogeno, l'eventuale trasporto del paziente presso il servizio di radiodiagnostica. A questo svantaggio va sommata l'esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti, che rende la procedura poco indicata in alcuni soggetti (bambini e donne gravide, ad esempio), e il fatto che i dati non vengono forniti in tempo reale, cioè durante il posizionamento.

La tecnica di posizionamento del PICC con controllo ECG quindi si conferma più affidabile rispetto alla tecnica radiologica ed ha un buon rapporto vantaggi/svantaggi.

 

 

Da:

Posizionamento della punta del catetere

durante l’impianto di PICC:

analisi retrospettiva dell’affidabilità

del metodo ECG vs. controllo radiologico

 

Stefano Elli,1 Luigi Cannizzo,1 Alessia Marini,2 Silvia Porcarelli,2 Filippo Azzarone,3 

Roberto Fumagalli,1 Giuseppe Foti,1 Alberto Lucchini1

1Terapia Intensiva Generale - ASST-Monza-P.O. S. Gerardo - Università degli Studi di Milano-Bicocca

2U.O. Ematologia alta intensità e trapianti di midollo - Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

3Rianimazione Generale - ASST Fatebenefratelli Sacco-Ospedale L. Sacco

Per corrispondenza: Stefano Elli, s.elli@hsgerardo.org