Infermieri/ostetriche. Cura della pelle del neonato. Gestione e scale di valutazione

La pelle del neonato gioca un ruolo di primo piano nell'adattamento del neonato alla vita extrauterina . La sua capacità di adattamento permette il corretto adattamento del bambino da un ambiente umido, l'utero, ad un ambiente secco. È un organo complesso e dinamico che svolge una serie di funzioni vitali.  Funge da barriera protettiva e isolante per il corpo rispetto all'ambiente che lo circonda e come sistema di comunicazione con l'ambiente. Offre quindi resistenza meccanica all'aggressione, minimizza i rischi di infezione , protegge dall'esposizione alle razioni ultraviolette, aiuta la corretta termoregolazione corporea , contribuisce minimamente alla respirazione totale, previene l'assorbimento di sostanze tossiche, favorisce il rapporto con il ambiente nella percezione degli stimoli.

La pelle del neonato ha una struttura diversa dell'adulto. È necessario conoscere queste particolarità per stabilire cure adeguate, che non dovrebbero basarsi unicamente sul trattamento delle lesioni terapeutiche, ma sulla loro prevenzione 

Il derma del neonato è più sottile di quello della pelle matura . Questo perché gli strati più interni, il derma e l'ipoderma, sono più sottili; lo strato corneo, responsabile della funzione barriera della pelle, ha un minor grado di sviluppo.

La cute del neonato è più sottile del 20% rispetto a quella degli adulti: le cellule cutanee (corneociti) sono più piccole e meno coese fra loro e il film idrolipidico è più povero. Il pH cutaneo si avvicina alla neutralità, aumentando il rischio di infezioni. La perdita d’acqua cutanea (TEWL) è maggiore, la cute di conseguenza è meno idratata, più sensibile e facilmente irritabile e pruriginosa.

Inoltre, le ghiandole sudoripare non sono molto efficaci nel controllo della temperatura . Sono particolarmente immature e quindi la loro capacità di produrre sudore e secrezione sebacea è limitata e non consente un'adeguata regolazione termica.

La pelle nel neonato prematuro

Nel neonato prematuro, la pelle non si è completamente sviluppata , tuttavia, è l'organo più grande del corpo in un bambino prematuro. Rappresenta circa il 15% del tuo peso corporeo.

Per quanto riguarda il pieno sviluppo, il tessuto sottocutaneo praticamente non appare, poiché la formazione di grasso si verifica nell'ultimo trimestre di gravidanza. Ciò aumenta il rischio di lesioni, ulcere da decubito, infezioni - fino a 10 volte maggiore rispetto a un bambino a termine.

Valutazione della pelle

La Neonatal Skin Condition Scale (NSCS) misura tre elementi: idratazione, eritema e lesioni. 

Il punteggio del paziente è il risultato della somma delle risposte ai tre item. Il quoziente varia tra 3 e 9, dove 3 rappresenta la condizione migliore e 9 la peggiore che un neonato possa avere. 

Nella valutazione della pelle del neonato è importante identificare quei bambini che presentano fattori di rischio che provocano alterazioni cutanee (5):

• Neonati pretermine, gestazione inferiore a 32 settimane
• Esistenza di edema
• Uso di farmaci vasoattivi
• Pazienti con ventilazione passiva o meccanica assistita, tubi endotracheali o gastrici
• Neonati con cateteri periferici o centrali
• Neonati collegati a monitor o elettrodi
• Neonati che sono stati operati e hanno ferite o stomie.

 Neonatal Skin Condition Scale (NSCS) 

Idratazione:

• 1 pelle normale
• 2 nessun segno di secchezza
• 3 pelle molta secca

Eritema:

• 1 Nessun eritema
• 2 Eritema visibile meno del 50% della superfice corporea
• 3 eritema su una superfice maggiore o uguale al 50%

Lesioni:

• 1 Nessuna evidente
• 2 Piccole aree localizzate
• 3 Lesioni estese.

CURA DELLA PELLE COMPLETA 

Conoscere questi fattori e determinare le potenziali cause di lesioni consentirà agli operatori sanitari di prevenire ed eseguire una cura completa della pelle per questi pazienti.

IGIENE DELLA PELLE

La pulizia della pelle non dovrebbe iniziare finché la temperatura corporea non si è stabilizzata. L'OMS raccomanda di posticipare il bagno del neonato fino a sei ore dopo il parto. Ciò è dovuto principalmente al fatto che il neonato nasce ricoperto da una materia bianco-grigiastra chiamata vernice caseosa. Questo strato protegge la pelle, abbassa il pH superficiale, fornisce lipidi e ha un effetto idratante.

Lo scopo del primo bagno del neonato è quello di eliminare sangue e fluidi infettivi, ridurre la colonizzazione microbica e consentire una migliore visualizzazione della pelle che potrebbe indicare altri problemi. Per la pulizia del neonato dovrebbero essere scelti saponi neutri o leggermente acidi. Se il neonato è prematuro, evitare i detergenti durante le prime settimane e utilizzare acqua calda come detergente. Queste raccomandazioni, insieme ad un massaggio leggero per evitare traumi, sono fondamentali per evitare danni all'epidermide e facilitare lo sviluppo di un “mantello acido” nella pelle dei neonati che si verifica nelle settimane successive alla nascita.

Non ci sono prove a sostegno del bagno quotidiano del neonato. La frequenza del bagno nel periodo neonatale dovrebbe essere basata sulle esigenze individuali di ogni neonato.

RIDUZIONE DELLE PERDITE TRANSEPIDERMICHE

La valutazione delle perdite transepidermiche non ha solo un impatto sulla cura della pelle, ma anche sulla regolazione della temperatura, sulla stabilità degli idroelettroliti e sul mantenimento del peso corporeo.

Alcune delle seguenti pratiche sono fondamentali per ridurre le perdite d'acqua, mantenere l'idratazione e l'integrità della pelle: utilizzo di sacchetti in polietilene che coprono il corpo e le estremità, permettendo l'asciugatura senza danneggiare l'epidermide mediante trascinamento , grado di umidità all'interno delle incubatrici - 70% e 90% durante i primi sette giorni per ridurre le perdite per evaporazione-, utilizzo di teli di plastica per stabilizzare il neonato e utilizzo di incubatrici a doppia parete.

CURA DEL CORDONE OMBELICALE

In seguito alla recisione del cordone, al bambino rimane un moncone (moncone ombelicale) lungo 3-5 centimetri che non va assolutamente tirato e tolto. Una volta che il moncone è asciutto può essere tolta la pinza di plastica che lo chiude. Pian piano il moncone va incontro a essiccazione (durante questo processo, chiamato anche mummificazione, il moncone può assumere varie colorazioni che vanno dal verde giallastro, al marrone, al grigio/nero).
Generalmente il moncone ombelicale si mummifica e cade spontaneamente nel giro di 7-14 giorni lasciando la "cicatrice ombelicale", ossia l'ombelico. Prima che cada il moncone, questo è considerato una ferita e un possibile punto di ingresso per germi e batteri.

La colonizzazione batterica ombelicale è stata associata a onfalite, sepsi e altre infezioni.  Pertanto, la cura dell'ombelico è necessaria per impedire che la colonizzazione raggiunga livelli sufficienti per innescare l'infezione.

L'OMS raccomanda per la sua corretta cura di mantenere l'area pulita e asciutta, senza garze di protezione che potrebbero ostacolare queste condizioni. La caduta del cordone è prodotta da un doppio processo di disidratazione e putrefazione. L'uso di antisettici ritarderebbe questi processi e quindi il loro rilascio. Inoltre, l' applicazione di antisettici e agenti microbici non fornisce chiari benefici in ambito ospedaliero. Sono stati descritti casi in cui l'uso di alcool e iodio povidone ha prodotto intossicazioni, per questo motivo la raccomandazione è di eseguire una cura asciutta e igienica e, se necessario, l'uso di clorexidina topica allo 0,5%.

- Lavarsi le mani con acqua e sapone prima di manipolare il moncone e soprattutto dopo aver pulito il bambino se presenti le feci;
- Lavare il bambino sotto l'acqua corrente, o facendo uso di spugnature. Va invece evitata l'immersione nel bagnetto per prevenire l'eventuale contaminazione del moncone ombelicale;
- Assicurare l'igiene quotidiana che consiste nel tenere pulito e asciutto il moncone ombelicale (e l'area circostante) controllando a ogni cambio del pannolino che non si sia sporcato con o le feci;
- Medicare il moncone avvolgendolo con una garza sterile asciutta, senza applicare nessuna sostanza;
- Evitare di comprimere il moncone: piegare verso il basso la parte anteriore del pannolino (o chiuderlo in modo che non stringa) e non vestire il bambino con indumenti molto aderenti;
- Lasciare il più possibile (e se la temperatura lo permette) il moncone ombelicale scoperto così da favorirne la mummificazione, per es. lasciandolo al di fuori del pannolino o, se la temperatura lo permette anche della magliettina.

CURA DELLA ZONA DEL PANNOLINO

L'eritema da pannolino è una delle complicanze della pelle più comuni tra neonati e bambini. La comparsa di dermatiti in questa sede è dovuta a umidità, irritazione causata da feci e urina, macerazione secondaria all'occlusione del pannolino o colonizzazione microbica, soprattutto da Candida albicans.

Nella maggior parte dei casi, questa dermatite è causata da cambi di pannolino insufficienti. Dovrebbero essere eseguiti frequentemente, in coincidenza approssimativamente con ciascuna delle poppate del bambino. 

Una volta rimosse le feci e l'urina, è importante asciugare bene l'area perineale. Si consiglia di applicare creme e unguenti densi aderenti che creano una barriera. Per il trattamento della dermatite si consiglia di utilizzare unguenti con ossido di zinco, farmaci antifungini e corticosteroidi in caso di infezione secondaria o reazione cutanea esacerbata.

ANTISEPSI DELLA PELLE

L’uso di antisettici unita ai prodotti per l'igiene della pelle sana del neonato non è giustificata e, inoltre, è sconsigliata in quanto il suo uso indiscriminato altera l'abituale ecosistema microbiologico cutaneo e favorisce la proliferazione di altri microrganismi, oltre al rischio che essa comporta. tossicità secondaria dovuta all'assorbimento percutaneo.

La sua applicazione è consigliata solo prima di un intervento chirurgico o del posizionamento di cvc periferici e/o centrali. La scelta dell'antisettico, in questi casi, dovrebbe essere basata sull'efficacia e sul potenziale tossico.  La clorexidina è una delle sostanze più sicure. Il suo rischio di tossicità sistemica è inferiore a quello dello iodio povidone. Le sostanze alcoliche, da parte loro, hanno effetti negativi come assorbimento, ustioni o variazioni di pH.

Bibliografia CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Guideline coverage includes NICU KEMH, NICU PCH and NETS WA Skin care Guideline