Sondino nasogastrico e revisione delle linee guida disponibili

Lo studio, condotto da un gruppo di ricercatori tedeschi e pubblicato di recente, nasce dalla constatazione che il posizionamento di un tubo nasogastrico, pur essendo una pratica clinica molto diffusa per la nutrizione enterale, la somministrazione di farmaci e la decompressione gastrointestinale, comporta rischi non trascurabili. La letteratura citata nell'introduzione riporta casi di posizionamento accidentale del tubo nelle vie respiratorie, nel sistema nervoso centrale, o episodi di pneumotorace e aspirazione, con conseguenze che vanno da ricoveri prolungati fino al decesso del paziente. Una revisione di quasi diecimila collocamenti di sondini di piccolo diametro ha rilevato che quasi il due per cento dei tubi finiva erroneamente nelle vie aeree, con almeno cinque decessi correlati. Da qui l'urgenza di fare chiarezza sulle raccomandazioni esistenti, dato che l'ultima revisione completa in materia risaliva al 2019 e non comprendeva una valutazione formale della qualità metodologica delle linee guida analizzate.

Gli autori hanno quindi condotto una revisione sistematica registrata su PROSPERO e condotta secondo i criteri PRISMA, interrogando i database Medline e CINAHL fino a gennaio 2024, insieme a numerosi registri internazionali di linee guida e alle liste bibliografiche degli studi rilevanti. Sono state incluse solo le linee guida rivolte a pazienti adulti in ambito ospedaliero, sviluppate attraverso una revisione sistematica della letteratura e/o un formale processo di consenso, escludendo quelle pediatriche, quelle per l'assistenza domiciliare o per le case di riposo, così come le revisioni, le meta-analisi e gli studi sperimentali. La selezione, partita da oltre duemila record individuati nei database e da un altro centinaio identificati tramite ricerca web e per citazione, si è ridotta infine a sei linee guida incluse nell'analisi finale, provenienti da tre paesi: quattro dagli Stati Uniti, una da Singapore e una dall'Australia.

La qualità metodologica di ciascuna linea guida è stata valutata da quattro revisori indipendenti con lo strumento AGREE-II, che analizza sei ambiti: scopo e obiettivo, coinvolgimento degli stakeholder, rigore dello sviluppo, chiarezza della presentazione, applicabilità e indipendenza editoriale. Per essere classificata come di alta qualità, una linea guida doveva ottenere almeno il sessanta per cento nel dominio relativo al rigore dello sviluppo e in altri due domini. Solo una delle sei linee guida analizzate, quella dell'Emergency Nurses Association a cura di Perry e colleghi, ha soddisfatto questo criterio. Le altre cinque hanno mostrato carenze significative, in particolare nella documentazione dei processi di sviluppo, nella rappresentanza degli stakeholder coinvolti, nelle strategie di implementazione pratica e nella trasparenza sui conflitti di interesse e sulle fonti di finanziamento, dichiarati in modo insufficiente in tutte le linee guida esaminate.

Sul piano dei contenuti, la revisione conferma che la conferma radiografica resta considerata lo standard di riferimento più affidabile per verificare la corretta collocazione del tubo gastrico, soprattutto nei pazienti a maggior rischio, anche se tre delle sei linee guida ne raccomandano l'uso sistematico prima del primo utilizzo del tubo. Parallelamente, si sta affermando sempre più il ricorso a metodi al letto del paziente, come la misurazione del pH dell'aspirato, la capnografia e l'ispezione visiva dell'aspirato, spesso raccomandati in combinazione tra loro durante la fase di inserimento. Emerge tuttavia una notevole eterogeneità nelle tecniche indicate, nelle soglie di pH considerate accettabili (che oscillano tra un valore inferiore a 5 e uno inferiore a 5,5 a seconda della linea guida) e nei criteri che determinano quando sia necessario ricorrere comunque alla radiografia, ad esempio in caso di aspirato insufficiente, di valori di pH dubbi o di fattori di rischio individuali del paziente.

Un punto di sostanziale convergenza riguarda invece il monitoraggio nel tempo: quasi tutte le linee guida raccomandano di segnare il punto di uscita del tubo dopo averne confermato la corretta posizione e di controllare regolarmente la lunghezza esterna, poiché una sua variazione è considerata un segnale d'allarme di possibile dislocazione. Vengono inoltre indicati altri segni da sorvegliare, come l'arrotolamento visibile del tubo in bocca, difficoltà respiratorie, scarsa tolleranza all'alimentazione o il tentativo del paziente di rimuovere il tubo.

Sul fronte dei metodi sconsigliati, il dato più netto riguarda l'auscultazione: cinque delle sei linee guida ne sconsigliano l'uso, sia come tecnica generale sia come metodo esclusivo di verifica, giudicandola inaffidabile. Vengono inoltre segnalate prove insufficienti a sostegno di altre tecniche come i dispositivi elettromagnetici, il test della bilirubina sull'aspirato, la transilluminazione o il rilevamento magnetico.

Nella discussione, gli autori sottolineano come questi risultati confermino sostanzialmente quanto già emerso dalla precedente revisione di Metheny e colleghi del 2019, in particolare riguardo al ruolo centrale della radiografia e all'inaffidabilità dell'auscultazione, ma evidenziano al tempo stesso che non esiste ancora un consenso condiviso sulla soglia ottimale di pH né su una combinazione univoca di metodi al letto del paziente da adottare. Tra i punti di forza dello studio vengono indicati il rigore della strategia di ricerca, l'adesione ai criteri PRISMA, la cecità dei revisori durante le fasi di selezione e valutazione, e l'utilizzo di uno strumento standardizzato come l'AGREE-II. Tra i limiti, gli autori citano la ristretta area geografica e linguistica della ricerca (limitata a inglese e tedesco), la possibile esclusione di linee guida rilevanti presenti in registri meno accessibili, e soprattutto l'esiguo numero e la marcata eterogeneità delle sei linee guida incluse, che rende difficile trarre raccomandazioni univoche e generalizzabili.

In conclusione, gli autori indicano come pratica raccomandata la misurazione del pH dell'aspirato quale alternativa sicura alla conferma radiografica per la verifica iniziale, da riservare comunque alla radiografia nei casi di incertezza; l'abbandono dell'auscultazione come tecnica isolata di verifica; e un monitoraggio regolare della posizione del tubo tramite il controllo della lunghezza esterna. Lo studio si chiude con un appello alla comunità scientifica e alle società professionali affinché vengano condotte ricerche primarie di qualità più elevata, in particolare studi comparativi sull'accuratezza diagnostica dei diversi metodi al letto del paziente, e affinché si proceda verso una maggiore standardizzazione internazionale delle linee guida, oggi caratterizzate da eterogeneità sia nei contenuti sia nella qualità metodologica, con l'obiettivo ultimo di ridurre l'ambiguità clinica e migliorare la sicurezza dei pazienti sottoposti a posizionamento di tubo gastrico.