Accessi vascolari, arrivano 12 raccomandazioni nazionali: le novità per gli infermieri

Accessi venosi nell'adulto, arrivano le raccomandazioni nazionali: ecoguida, ECG intracavitario e clorexidina al centro, ma sul lavaggio dei cateteri il dibattito resta aperto

È stato pubblicato sul sito dell'Istituto Superiore di Sanità il documento sulla gestione ospedaliera degli accessi vascolari nel paziente adulto. Si tratta di dodici raccomandazioni di buona pratica clinico-assistenziale costruite con il metodo GRADE su mandato del Centro nazionale per l'eccellenza clinica, la qualità e la sicurezza delle cure dell'ISS. Il progetto è stato coordinato da SIAARTI e IVAS, le due società capofila, con l'adesione di molte altre sigle mediche e infermieristiche: dalla medicina interna alla nefrologia, dalla terapia intensiva all'oncologia, dal controllo delle infezioni alla telemedicina.

A raccontare lo spirito dell'iniziativa è stato Vincenzo Faraone, infermiere, vicepresidente di IVAS e coordinatore del comitato tecnico-scientifico oltre che tra i redattori. Ha spiegato che il lavoro è durato più di due anni, tra confronto multidisciplinare e analisi delle prove, e ha ringraziato i professionisti coinvolti. Si augura che il testo diventi "un riferimento concreto per la pratica clinico-assistenziale", capace di rendere più appropriate le scelte, di uniformare i comportamenti e di rafforzare la sicurezza dei pazienti. Faraone ha ricordato anche il peso della componente infermieristica e tecnica, rappresentata da AIIAO, ANIMO, ANIPIO, ANIARTI e CNAI.

Il punto di partenza, spiegano gli autori, è che i cateteri venosi centrali sono ormai strumenti strutturali della pratica clinica. Materiali più biocompatibili ne permettono un uso più lungo, e crescono i pazienti oncologici, cronici e anziani fragili che richiedono infusioni continuative. Con la diffusione dei dispositivi aumentano però le complicanze, soprattutto le infezioni, che nel documento sono considerate un indicatore di qualità delle cure. Le prove dicono che si possono ridurre con strategie di prevenzione condivise, mentre in Italia persiste una forte variabilità organizzativa e comportamentale.

Le quattro raccomandazioni forti sono quelle su cui il panel si è mostrato più sicuro.

La prima riguarda la puntura ecoguidata in tempo reale al posto dei soli reperi anatomici, con certezza alta. Le complicanze meccaniche calano nettamente: l'ematoma si riduce a circa un terzo e la puntura arteriosa a un quarto rispetto alla tecnica tradizionale.

La seconda è l'uso dell'ECG intracavitario per verificare la posizione della punta, in alternativa a radiografia o fluoroscopia, con l'eccezione di chi ha fibrillazione atriale o pacemaker. Nelle prove citate sensibilità e specificità sfiorano il 99 per cento, i malposizionamenti diminuiscono e il dispositivo è utilizzabile in media circa diciannove minuti prima.

La terza è la clorexidina al 2 per cento in alcol isopropilico al 70 per cento per la preparazione della cute all'impianto.

La quarta è l'impiego di feltrini o medicazioni a rilascio continuo di clorexidina sul sito di emergenza, per ridurre le infezioni del sangue correlate al catetere.

Le altre indicazioni sono formulate come suggerimenti condizionati, per lo più su prove di certezza molto bassa. Si propone di usare emocolture appaiate con il differential time to positivity per confermare l'infezione e di prelevare volumi adeguati, preferibilmente almeno dieci millilitri per flacone, da più lumi. In caso di infezione accertata in paziente stabile si suggerisce di togliere il catetere entro ventiquattro ore. La rimozione è considerata una scelta forte e il mantenimento non appropriato, in presenza di infezione suppurativa locale, tromboflebite settica, endocardite, batteriemia persistente oltre le settantadue ore o germi come Staphylococcus aureus e Candida. Si indica di scegliere un catetere il cui diametro non superi un terzo di quello della vena e di portare la punta vicino alla giunzione cavo-atriale. Si suggerisce infine di non rimuovere il dispositivo in caso di trombosi, se è utile, funzionante, ben posizionato e non infetto, con adeguata terapia anticoagulante in corso.

Il percorso non è stato privo di attriti e il documento li riporta. Una sola raccomandazione, quella sulla rimozione del catetere in caso di infezione confermata, non ha raggiunto la soglia di accordo del panel al primo voto, fermandosi al 77,7 per cento. È stata riscritta ed è arrivata al 100 per cento. Alcuni esperti hanno chiesto di togliere l'aggettivo "sintomatica" dalla raccomandazione sulla posizione della punta, sostenendo che la sede del catetere incide sulla trombosi a prescindere dai sintomi, e la modifica è stata accolta. Più cautela è emersa sull'ecografia con bubble test per i cateteri inseriti in vena femorale: tre esperti hanno sottolineato che richiede una curva di apprendimento e interpretazioni non ancora standardizzate, e la valutano come alternativa per operatori esperti più che come metodo di riferimento. Il panel ha scelto di mantenere una raccomandazione condizionata, spiegando nel testo che non esistono studi comparativi eleggibili e che la certezza delle prove non è valutabile. Un revisore ha poi rilevato che feltrini e gel a rilascio di clorexidina non hanno la stessa evidenza e che l'efficacia sarebbe limitata ai cateteri non tunnellizzati. Il gruppo non ha cambiato la formulazione ma ha aggiunto la distinzione nel razionale.

La critica più dura è venuta da Luigi Vetrugno, anestesista tra i revisori esterni. Sulla raccomandazione relativa all'ECG ha detto di essere totalmente in disaccordo, sostenendo che ECG e radiografia del torace non siano alternative ma tecniche complementari. Ha parlato del rischio di un bias di selezione nella composizione del panel, ha chiesto di conoscere le posizioni delle società americane e ha giudicato troppo forte un messaggio che, a suo avviso, poggia anche su uno studio cinese di 103 pazienti pubblicato su una rivista minore. Gli autori hanno risposto che la raccomandazione nasce da una revisione sistematica e da una meta-analisi di sei studi randomizzati, non da un singolo lavoro. Hanno aggiunto che le società coinvolte sono state scelte dall'ISS con procedure istituzionali e che le radiografie restano utilizzabili nei casi dubbi. Hanno infine precisato che, nei pazienti critici, esami radiologici per altri scopi non sono messi in discussione.

Salvatore Sardo aveva invece messo in dubbio l'estensione della raccomandazione sull'ecoguida alla prevenzione dell'emotorace, dove le prove sono molto deboli, suggerendo di limitarsi a segnalare la carenza di dati. Il gruppo ha risposto che il bilancio complessivo è sintetizzato nella raccomandazione e che il dettaglio sui singoli esiti è nelle tabelle delle prove. Giuseppe Capozzoli aveva proposto correzioni terminologiche, in parte accolte come quella su "aferetiche". Laura Dolcetti ha giudicato il documento rigoroso, chiaro e coerente con le prove, senza necessità di modifiche.

Un peso particolare hanno avuto i rappresentanti dei pazienti, Francesca Romana Giommarresi ed Elisabetta Iannelli, designati dalla Federazione italiana delle associazioni di volontariato in oncologia. Giommarresi ha raccontato per esperienza personale con port e PICC quanto contino la riuscita al primo tentativo, la riduzione di spostamenti e radiografie nei pazienti fragili e la semplicità del lavaggio a domicilio. Ha sottolineato anche l'importanza di una decisione condivisa quando si valuta di togliere un accesso venoso. Iannelli ha chiesto che l'efficacia clinica proceda insieme all'umanizzazione delle cure, a una comunicazione trasparente e a tecnologie e formazione uniformi sul territorio. Molte di queste osservazioni sono confluite nel paragrafo dedicato all'applicabilità.

C'è poi un punto che merita attenzione da chi leggerà il testo. Sul lavaggio dei cateteri con tecnica pulsante, il panel suggerisce la tecnica come standard, ma l'unico studio randomizzato che confronta direttamente le tecniche ha trovato più occlusioni con il lavaggio pulsante che con l'infusione continua a bassa velocità: il 54 per cento contro il 28 per cento a una settimana. Gli autori spiegano che la scelta si fonda su praticabilità, costi, mobilità e gestione domiciliare, giudizi del panel non sostenuti da dati comparativi, e riconoscono l'infusione continua come alternativa in ospedale. Il testo ammette inoltre che i commenti dei pazienti riguardavano una versione precedente della raccomandazione, centrata sul confronto tra soluzione fisiologica ed eparina.

Il progetto non ha ricevuto finanziamenti dall'industria e due esperti con potenziali conflitti di interesse sono stati esclusi dal voto su alcune raccomandazioni. Il documento prevede una revisione entro tre anni, o prima se emergeranno nuove prove.

Per il Servizio sanitario nazionale la sfida sarà soprattutto applicativa. Il panel indica come strategie percorsi diagnostico-terapeutici aziendali e regionali aggiornati, formazione strutturata basata sulle prove, team dedicati agli accessi vascolari, strumenti per una scelta condivisa con pazienti e caregiver e più ricerca di qualità. Tra gli ostacoli cita la scarsità di programmi formativi per l'ECG intracavitario e la verifica ecografica, le resistenze culturali verso il superamento delle tecniche radiologiche e le differenze di risorse tra territori.