Infermieri. Catetere vescicale. Strategie per ridurne l’uso inappropriato e per incoraggiarne la rimozione tempestiva. Revisione

Il 21 e il 63% dei Cateteri Vescicali sono posizionati senza un’appropriata indicazione e pertanto in pazienti che non ne avrebbero necessità; questo aumenta il rischio di contrarre le “infezioni del tratto urinario associate a catetere” (CAUTIs - Catheter Associated Urinary Tract Infections).

CAUTIs - Catheter Associated Urinary Tract Infections

Un'infezione del tratto urinario associata al catetere (Cauti) è un'infezione del tratto urinario in cui la cultura positiva è stata presa quando un catetere urinario a permanenza era stato sul posto per > 2 giorni di calendario. I pazienti con cateteri vescicali a permanenza sono predisposti alla batteriuria e alle infezioni delle vie urinarie. I sintomi possono essere vaghi o essere suggestivi di sepsi. La diagnosi dipende dalla presenza dei sintomi. I test comprendono l'esame delle urine e l'urinocoltura dopo che il catetere viene rimosso e ne viene posizionato uno nuovo.

I batteri possono entrare nella vescica durante l'inserimento del catetere, attraverso il lume del catetere o intorno alla parte esterna del catetere. Un biofilm si sviluppa intorno alla parte esterna del catetere e sull'uroepitelio.

I batteri entrano in questo biofilm, e sono quindi protetti dal flusso meccanico dell'urina, evitano le difese dell'ospite e gli antibiotici, rendendo difficile la loro eliminazione.

Anche se il catetere viene inserito in modo completamente asettico, la probabilità di sviluppare batteriuria significativa è del 3-10% per ogni giorno che il catetere rimane in sede. Tra i pazienti che sviluppano batteriuria, il 10-25% svilupperà sintomi di infezione delle vie urinarie. Pochi svilupperanno sepsi.

Fattori di rischio per le infezioni delle vie urinarie comprendono la durata del cateterismo, il sesso femminile, il diabete mellito, l'apertura di un sistema chiuso e l'utilizzo di tecniche asettiche non ottimali.

I cateteri vescicali a permanenza possono anche predisporre alle infezioni delle vie urinarie fungine.

Strategie per prevenire le CAUTI

Tra le strategie di prevenzione delle CAUTI, due le tipologie di interventi che mirano a ridurre l’utilizzo inappropriato del CV:

1. protocolli e interventi per diminuire inutili / non necessari posizionamenti di CV

2. interventi che mirano ad una tempestiva rimozione dei CV inutili / non necessari.

1. Un giusto approccio per sviluppare un protocollo di restrizione al posizionamento del CV è quello di iniziare con un elenco di indicazioni alla cateterizzazione:

A. Esempi di indicazioni appropriate per al CV

• Ritenzione urinaria acuta o ostruzione urinaria
• Necessità di rilevare con precisione la quantità delle urine dei pazienti critici
• Applicazione perioperatoria per procedure chirurgiche selezionate:

• pazienti sottoposti d interventi urologici o altri interventi su strutture contigue al tratto genitourinario

• posizionamento anticipato in previsione di interventi chirurgici prolungati: in questi casi il CV

andrebbe rimosso nell’immediato post-operatorio

• pazienti per i quali è prevista l’infusione di grandi quantitativi di liquidi o di diuretici durante

l’intervento

• necessità di misurare la diuresi nell’intraoperatorio.

• Per aiutare la guarigione di lesioni cutanee sacrali o perineali nei pazienti incontinenti
• Pazienti per i quali è necessaria una immobilizzazione prolungata (ad esempio, lesioni toraciche o della
• colonna vertebrale lombare, molteplici lesioni traumatiche come le fratture pelviche)
• Per migliorare il comfort nei pazienti terminali

B. Esempi di utilizzo inappropriato del CV:

• Come sostituto dell’assistenza infermieristica nei pazienti incontinenti
• Come mezzo per la raccolta di campioni urinari per esami di laboratorio
• Prolungamento nel postoperatorio senza indicazioni appropriate (ad esempio, la riparazione strutturale dell’uretra o strutture contigue, effetto prolungato di anestesia epidurale, ecc).

2. Interventi che mirano ad una tempestiva rimozione dei CV inutili / non necessari.

Tenuto conto che ogni giorno aggiuntivo di cateterizzazione aumenta per il paziente il rischio di complicanze sia infettive che non, gli interventi che facilitano la tempestiva rimozione dei CV non necessari possono avere un forte impatto.

Di conseguenza un passo chiave nel favorire la rimozione di CV non necessari, è quello di attivare i “REMINDER” (promemoria) frequenti (quotidiani o per ogni turno) che ricordino a medici e infermieri che il CV è in situ.

I reminder per il CV includono:

• una checklist giornaliera dei reminder verbali o scritti
• dei promemoria adesivi sulla cartella del paziente o sulla sacca di raccolta urine
• un reminder informatizzato.

Gli interventi di reminder possono essere sviluppati da infermieri, medici, o da disposizioni informatizzate e hanno come obiettivo quello di ricordare sia a infermieri che medici la presenza del CV.

Sfortunatamente gli interventi di reminder possono facilmente essere ignorati e quindi i CV rimangono in situ senza alcuna azione correttiva.

Un’altra tipologia di intervento per facilitare la tempestiva rimozione del CV, che va un passo oltre i reminder, è lo “STOP ORDER”.

Gli “stop orders” sollecitano / forzano gli operatori (sia medici che infermieri) a rimuovere il CV di default dopo un periodo di tempo prestabilito o alla risoluzione di una determinata condizione clinica, a meno che non permangano le condizioni per la cateterizzazione.

Ad esempio gli stop orders per i CV possono essere stabiliti con una precisa “scadenza”analogamente a quanto avviene per le prescrizioni relative alla contenzione e agli antibiotici, salvo diversa azione / decisione assunta dal clinico.

Gli “stop orders” diretti ai medici richiedono che una prescrizione di CV venga rinnovata o interrotta sulla base di verifiche a specifici intervalli di tempo, come ad esempio ogni 24 o 48 ore dopo il ricovero o dopo una procedura.

Parallelamente gli “stop orders” diretti agli infermieri stabiliscono che gli stessi ottengano un ordine di rimozione da parte del medico [27-32-46] oppure autorizzano gli infermieri, sulla base di una lista di indicazioni appropriate, a rimuovere il CV senza richiedere l’ordine medico.

Sintesi di altre strategie per prevenire le CAUTI

Diverse linee guida basate su prove di efficacia si sono concentrate sulla prevenzione delle CAUTI, hanno valutato le evidenze e fornito raccomandazioni per l'attuazione di strategie di prevenzione. Le raccomandazioni chiave nelle linee guida del CDC oltre all’utilizzo appropriato del CV prevedono:

1. l’utilizzo di tecnica asettica e di dispositivi sterili per il posizionamento del CV che deve essere effettuato da personale adeguatamente formato; l’utilizzo di tecnica pulita è invece appropriato per il cateterismo intermittente nel paziente cronico;

2. corretta gestione del CV mediante un sistema sterile a circuito chiuso che permetta un flusso dell’urina senza ostruzioni.

Il posizionamento con tecnica asettica è raccomandato come standard di cura anche se, in proposito, esistono evidenze limitate. Il sistema di drenaggio sterile, a circuito chiuso e senza ostruzioni è invece supportato da solide evidenze (epidemiologiche e cliniche).

Un argomento più controverso è l’utilizzo di CV impregnati di antimicrobici. Sulla base delle attuali evidenze la linea guida del CDC raccomanda di non utilizzare di routine i CV impregnati di antimicrobici per prevenire le CAUTI.

I bundles sono un’importante strategia di approccio multi modale che concentra gli

sforzi su un insieme di interventi ad elevata efficacia. Ad esempio, una strategia che comprende molti dei componenti del "Bundle vescica", attuato dal Michigan Health e Hospital Association (MHA) Keystone Center for Patient Safety & Quality è illustrata dall’acronimo "ABCDE:

• Adherence = adesione ai principi generali di controllo delle infezioni (igiene delle mani, sorveglianza infezioni e feedback, inserimento asettico, corretta gestione, formazione)

• Bladder ultrasound = l’ecografia vescicale può evitare i cateterismi inappropriati

• Condom catheters = urocondom o altre misure alternative al CV come il cateterismo

intermittente da considerare in pazienti idonei

• Do not use = NON usare il CV a meno che non sia assolutamente necessario!

• Early removal = rimozione precoce del CV utilizzando un sistema di reminder o

l’applicazione di un protocollo infermieristico.

Da:

Reducing Unnecessary Urinary Catheter Use and Other Strategies To Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections: Brief Update Review Jennifer Meddings M.D., M.Sc., Sarah L. Krein Ph.D., R.N., Mohamad G. Fakih M.D., M.P.H., Russell N. Olmsted M.P.H., C.I.C., Sanjay Saint M.D., M.P.H.

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