Errore infermieristico: come prevenirlo e cosa fare se accade

 01/09/2025

L'errore infermieristico è un evento che può compromettere gravemente la sicurezza del paziente e l'integrità professionale dell'operatore. Tuttavia, nella cultura moderna della sicurezza delle cure, l'obiettivo non è più quello di colpevolizzare, bensì di analizzare, apprendere e prevenire.

Secondo l'OMS (2021), ogni anno si verificano milioni di eventi avversi correlati all'assistenza sanitaria, molti dei quali sono prevenibili. In Italia, il Rapporto annuale del Ministero della Salute stima che oltre il 70% degli eventi sentinella segnalati coinvolgano errori nei processi assistenziali o comunicativi.

Che cos'è un errore infermieristico?

Un errore infermieristico è un atto o un'omissione che devia da una pratica sicura, corretta e appropriata, indipendentemente dal fatto che abbia o meno causato danno al paziente.

Può riguardare:

• Somministrazione di farmaci (errore di dose, tempo, paziente, via, farmaco)

• Errori procedurali (cateterismo, medicazione, posizionamento)

• Comunicazione inadeguata (passaggi di consegna, mancate segnalazioni)

• Mancata sorveglianza e monitoraggio clinico

"L'errore non è mai solo umano: è sempre anche sistemico." (Reason, 2000)

Prevenire l'errore: approccio sistemico e individuale

1. Formazione continua basata su evidenze

L’aggiornamento regolare su linee guida, protocolli e nuove tecnologie riduce gli errori legati all’obsolescenza delle conoscenze. La simulazione clinica è particolarmente efficace per il training sulle situazioni critiche (Kazaoka et al., 2022).

2. Checklist e standardizzazione dei processi

L'uso di checklist e procedure validate riduce la variabilità e migliora l'affidabilità delle prestazioni, specie in ambienti ad alta complessità (es. sala operatoria, terapia intensiva).

3. Comunicazione efficace in equipe

Tecniche come il SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) migliorano la chiarezza nei passaggi di consegna e nelle comunicazioni urgenti (Leonard et al., 2004).

4. Monitoraggio e segnalazione degli eventi quasi errore (near miss)

Segnalare senza timore i quasi errori consente di identificare criticità sistemiche prima che si traducano in danni reali. Un'organizzazione sana incoraggia la cultura del reporting e della non punizione.

Quando l'errore accade: come intervenire

1. Riconoscere immediatamente l'errore

Negare o posticipare l'analisi peggiora le conseguenze. Appena ci si accorge di un errore, è essenziale agire tempestivamente per ridurre il rischio di danno.

2. Informare il medico e l’équipe

La trasparenza verso l’équipe medica è fondamentale. Serve per attivare i protocolli correttivi e iniziare un monitoraggio clinico del paziente.

3. Informare il paziente con onestà e rispetto

In linea con la Carta dei diritti del malato e i principi etici, il paziente (o il familiare) ha diritto a essere informato dell'accaduto. L'approccio deve essere umano, documentato e supportato da figure responsabili (es. coordinatore, risk manager).

4. Compilare la segnalazione secondo le procedure aziendali

Ogni azienda sanitaria ha un sistema di incident reporting. La segnalazione è un dovere deontologico e un atto di maturità professionale.

5. Analisi dell'evento e misure correttive

Il team, incluso il professionista coinvolto, partecipa a una Root Cause Analysis (RCA) per identificare le cause profonde e progettare interventi migliorativi.

L'errore infermieristico non è un tabù, ma un'occasione per elevare la qualità dell'assistenza. Prevenzione, formazione, comunicazione e cultura del miglioramento continuo sono gli strumenti per trasformare l'errore da stigma a leva di cambiamento.

"Un sistema che punisce l'errore lo nasconde. Un sistema che lo studia, lo supera".

• World Health Organization (WHO). (2021). Patient Safety: Global Action on Patient Safety. https://www.who.int

• Ministero della Salute. (2022). Rapporto annuale su eventi sentinella e sicurezza delle cure. https://www.salute.gov.it

• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.

• Leonard, M., Graham, S., & Bonacum, D. (2004). The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Quality and Safety in Health Care, 13(suppl_1), i85-i90.

• Kazaoka, T., et al. (2022). Effectiveness of simulation-based training on error prevention among nurses: a systematic review. Nurse Education Today, 110, 105273.