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Infermieri. IL PICC nei neonati. Occlusioni e come prevenirle

Maria Luisa Astadi
Maria Luisa Asta
Pubblicato il: 26/11/2020

NursingProfessione e lavoro

I cateteri centrali ad inserimento periferico (PICC) sono dispositivi essenziali nella terapia endovenosa dei neonati ricoverati nelle Unità di Assistenza Neonatale.

Nonostante i loro molteplici vantaggi, l'utilizzo di questi cateteri nella popolazione neonatale è considerato una procedura complessa che richiede l'applicazione di buone pratiche e linee guida per prevenire complicazioni legate al loro inserimento e mantenimento.

L'ostruzione del catetere è una delle complicanze più comuni in questo tipo di dispositivo. Nonostante ciò, la bibliografia riscontrata nei pazienti neonatali mostra dati molto diversi riguardo all'incidenza di questo problema. Ciò potrebbe essere spiegato dall'eterogeneità della popolazione studiata, dalla diversità dei dispositivi utilizzati, dalla pluralità di criteri per definire il significato di ostruzione.

Tutto ciò evidenzia l'importanza di indagare maggiormente su questa complicanza, sapendo quali sono i fattori che la provocano e come effettuarne una corretta gestione.

FATTORI CHE CAUSANO L'OSTRUZIONE

L'ostruzione è un problema meccanico del dispositivo che impedisce o limita la somministrazione di liquidi o l'aspirazione di sangue.

L'occlusione può avvenire parzialmente, cioè quando il catetere ne consente I ‘infusione, ma impedisce l'aspirazione del sangue; o totale quando il dispositivo è disabilitato nella sua funzione.

Gli studi indicano che la maggior parte delle ostruzioni è correlata a problemi trombotici, ma ci sono anche casi in cui non è così.

Ostruzioni trombotiche

Questo tipo di ostruzione può avere origini diverse. Puè essere causata dalla generazione di un rivestimento di fibrina o dalla formazione di coaguli all'interno e all'esterno del lume del catetere, possono essere dovuti a trombosi venosa come conseguenza di una lesione alla parete venosa, oppure possono essere correlati a caratteristiche proprie (comportamento reologico) dell'infusione.

 

Quest'ultima causa è considerata un punto critico di ostruzione. I PICC possono essere occlusi più facilmente con flussi venosi bassi o insufficienti. Questo fattore è particolarmente rilevante nella somministrazione della nutrizione parenterale o del passaggio del sangue, a causa della viscosità di entrambe le sostanze. I problemi citati sono legati ad una inadeguata tecnica di flushing del catetere che disabilita la creazione di pressione positiva all'interno del lume del dispositivo o, in alternativa, ad uno spurgo inefficiente prima e dopo la somministrazione dei farmaci attraverso la linea.

Ostruzioni non trombotiche

L'occlusione per ragioni non trombotiche può verificarsi a causa di squilibri nei minerali precipitati. I liquidi somministrati possono interagire tra loro, reagendo e generando sostanze che precipitano. Questo tipo di problema è solitamente correlato all'infusione di sodio, calcio o altre fonti di fosfati che hanno un'elevata capacità reattiva quando vengono a contatto con sostanze come cloro o amminoacidi da nutrizione parenterale.

Diversi studi suggeriscono che l'ostruzione si verifica più frequentemente nei piccoli cateteri a causa del loro diametro e resistenza. Inoltre, l'incidenza di questo problema tende ad aumentare quanto più lungo è il tempo di permanenza in cui un NB ha il catetere PICC in posizione.

D'altra parte, va notato che questo tipo di dispositivo percorre una lunga distanza tra il punto di inserimento e il luogo in cui è alloggiata la punta del catetere. Per questo motivo è fondamentale controllare fattori come la posizione del NB, per evitare possibili ostruzioni legate a piegature o piegature del catetere.

Un altro motivo per il quale possiamo osservare ostruzioni è che le vie utilizzate nei neonati presentano reflusso di sangue nel catetere al momento della disconnessione della siringa. Questo inconveniente potrebbe essere facilmente evitato con l'uso di un dispositivo anti-riflusso. Nei neonati, l'uso di questi connettori diventa ancora più importante a causa dell'elevata sensibilità e delle complicazioni che possono derivare dal sovraccarico di volume.

 

Le ostruzioni non trombotiche possono essere dovute anche a un'infezione causata da funghi associata alla facilità di colonizzazione cutanea durante i primi anni di vita del neonato e all'utilizzo di una tecnica asettica scarsa o errata nella manipolazione del catetere.

COME RILEVARE L'OSTRUZIONE

Ci sono diversi segni che possono aiutarci a identificare se si è verificata un'ostruzione nel catetere:

  • Avviso di coaguli, particelle o residui lipidici visibili nel catetere
  • Osservare i cambiamenti nella capacità di aspirazione o lavaggio del dispositivo
  • Rilevazione del dolore durante l'infusione manifestato dal paziente
  • Percezione della perdita di fluido nel sito di inserimento del catetere (solitamente causata dalla creazione di una guaina di fibrina)
  • Avvisi di allarme di occlusione della pompa di infusione

Questi sintomi verranno rilevati a condizione che venga seguito un protocollo periodico per valutare il punto di inserimento del catetere, il sistema, la storia del paziente e le recenti infusioni di farmaci.

GESTIONE DELL'OSTRUZIONE NEI PAZIENTI NEONATALE

L'ostruzione rappresenta una delle principali cause di rimozione del catetere nei pazienti neonatali. Questa pratica è motivata perché, una volta avvenuta l'occlusione, la letteratura indica l'uso di urochinasi, eparina o un altro attivatore tissutale del plasminogeno per sbloccare il catetere. Tuttavia, nei pazienti neonatali, questa procedura deve ancora essere valutata, non ci sono prove della sua efficacia in questa popolazione e potrebbe compromettere la sicurezza del paziente.

Tuttavia, come indicato nella guida Cateteri Centrali Inseriti Perifericamente, redatta dall'Associazione Nazionale Infermieri Neonatali, il protocollo da seguire in caso di ostruzione consisterebbe nei seguenti passaggi per evitare la sostituzione del catetere.

Se il catetere deve essere riposizionato perché la punta del dispositivo è incastrata contro la parete del vaso sanguigno:

Mobilitare il neonato dalla posizione prona a quella supina e ispezionare il catetere sotto la medicazione per nodi, attorcigliamenti o migrazione della medicazione.

Se il catetere viene posizionato in una delle sue estremità, il braccio e la gamba verranno riposizionati per alleviare la flessione o la deformazione del dispositivo.

Se sono necessari un agente trombolitico e detergenti per ottenere la disostruzione.

Determinare i rischi e i benefici della procedura e se il catetere è essenziale nella cura del neonato per mantenerlo.

Scegliere correttamente l'agente per ottenere un pH favorevole nei residui o nelle particelle che generano il blocco. Il volume dell'agente di trombolitico dovrebbe essere adeguato per fornire un'interazione con l'occlusione, ma non eccessivo per ridurre al minimo il suo ingresso nel flusso sanguigno. Utilizzare una tecnica di scarico delicata (in cateteri parzialmente occlusi) o pressione negativa (in cateteri totalmente occlusi), per quest’ultima:

  • Attaccare un rubinetto a tre vie al catetere
  • Utilizzare una siringa da 10 ml per aspirare fino a quando non si avverte una resistenza sufficiente per indicare la presenza di un vuoto all'interno del catetere.
  • Collegare una siringa da 10 ml con l'agente trombolitico / detergente
  • Aprire la valvola a 3 vie e infondere lentamente l'agente trombolitico / detergente
  • Chiudere il rubinetto per consentire l'azione (per il tempo prescritto) della sostanza preposta a facilitarne lo sblocco
  • Verificare la pervietà del catetere osservando il riflusso del sangue
  • Se si ottiene la pervietà, aspirare il detergente e il sangue dal catetere, lavare bene il catetere con soluzione fisiologica e iniziare a infondere i fluidi prescritti.

Tuttavia, e poiché nella maggior parte dei casi in cui è stato segnalato l'uso di questa procedura in pazienti neonatali sono aneddotici, i professionisti dovrebbero piuttosto prevenire l'ostruzione. Diverse indagini dimostrano che l'occlusione del catetere è una complicanza prevenibile. L'applicazione costante di cure e una corretta valutazione del dispositivo potrebbe prevenire la comparsa di questo evento avverso.

Da: Terapia intensiva neonatale