Infermieri. Tecnica asettica di disinfezione cute. Revisione della letteratura

Un'antisepsi cutanea efficace prima dell'inserimento di cateteri endovenosi periferici (PIVC) è essenziale, così come un metodo appropriato di disinfezione della pelle integrato efficacemente con una tecnica brevettata asettica non tattile.

Storicamente sottostimata, l'incidenza dell'infezione e del rischio per i pazienti da PIVC viene ora sempre più riconosciuta, con nuove ricerche e prove che sollevano preoccupazione e aiutano a mettere a punto nuove linee guida e miglioramenti clinici. I rischi posti dai PIVC sono particolarmente significativi dato l'aumento dei tempi di permanenza di questo. La "migliore pratica" clinica è considerata nel contesto della base di prove, compresa la disponibilità e l'accesso a prodotti antisepsi cutanei appropriati. Nel Regno Unito e in altri paesi, ChloraPrep è l'unico applicatore antisepsi cutaneo autorizzato come farmaco per disinfettare la pelle e aiutare a prevenire le infezioni prima di procedure mediche invasive, come iniezioni, prelievo di sangue, inserimento di PIVC e interventi chirurgici minori o maggiori.

Le infezioni ematiche rappresentano circa il 7,3% del totale delle IOS (Guest et al, 2020) con ben il 70% delle infezioni associate a catetere (CABSI) ritenute prevenibili (Umscheid et al, 2011). I cateteri endovenosi periferici (PIVC) sono i dispositivi invasivi più frequentemente utilizzati negli ospedali, con stime fino al 70% di tutti i pazienti ricoverati che richiedono un PIVC durante la loro permanenza nell'ambiente ospedaliero (Zingg et al, 2009).

Nonostante la preoccupazione per l'inserimento non necessario, una recente ricerca ha evidenziato i rischi sottostimati posti dal posizionamento e dalla gestione dei PIVC, inclusa la tecnica inadeguata per l'antisepsi cutanea (Zhang et al, 2016; Mermel, 2017; Saliba et al 2018; Blanco-Mavillard et al. , 2019; Høvik, 2019).

Per alcuni anni i tempi di permanenza del catetere venoso perifrico, sono rimasti entro intervalli di tempo predefiniti, variabili tra le 24 e le 96 ore. Tuttavia, l'avvento dell'``indicazione clinica '', basata sulle migliori evidenze, raccomanda la rimozione dei PIVC in base all'integrità del sito e del dispositivo, in particolare, questo è a tempo indeterminato (Van Donk et al, 2009; Rickard et al, 2010; Webster et al. al, 2019). Ciò rappresenta sia motivo di potenziale preoccupazione che opportunità di miglioramento. In altre parole, sebbene questo approccio basato sull'evidenza alla rimozione dei PIVC sia accolto favorevolmente, evidenzia anche la necessità di standard migliori di inserimento, manutenzione e sorveglianza dei PIVC e offre spazio per l'innovazione.

Pelle e flora cutanea nel contesto dei PIVC

La pelle umana adulta è di circa due metri quadrati di superficie e pesa circa 3,6 kg. Questo importante organo è una difesa primaria contro i microrganismi patogeni. La sua struttura e i suoi scopi sono ben compresi; tuttavia, forse meno compresa è la microbiologia della flora cutanea e il potenziale di infezione quando viene violata o disturbata dall'accesso del PIVC.

Un'area di circa 1cm di pelle può ospitare fino a 10 milioni di batteri aerobici, che sono una delle principali cause di IOS (Hibbard, 2005). È importante sottolineare che, poiché circa l'80% della flora cutanea risiede nei primi cinque strati cellulari della pelle (Brown, 1989), quando la pelle viene incisa o incannulata, il tessuto esposto è a rischio di contaminazione. Ogni volta che si inserisce, si accede o si gestisce un dispositivo di accesso vascolare (VAD) (applicando o cambiando una medicazione PIVC), i fallimenti nella tecnica asettica rendono il paziente vulnerabile alla migrazione microbica sia dalla propria pelle che dall'ambiente sanitario (il professionista sanitario , l'ambiente fisico e l'ambiente aereo). In quest'ottica, la pelle è sia un importante protettore che protagonista nella prevenzione delle infezioni nosocomiali (HAI). Negli Stati Uniti, è stato stimato che il 60% dei CABSI sono causati da microrganismi della pelle del paziente (Safdar e Maki, 2004; Maki et al, 2006) (Figura 1). Numerosi microrganismi sono considerati parte della normale flora cutanea umana, tra cui Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus. Vale la pena notare che i PIVC sono una delle fonti più comuni di batteriemia da Staphylococcus aureus (Blauw et al, 2019).

Best practice nell'antisepsi cutanea

Un'antisepsi cutanea efficace, svolge un ruolo fondamentale nella protezione dei pazienti dalle infezioni durante le procedure cliniche invasive, in particolare durante il posizionamento di VAD a permanenza (Zhang et al, 2016).

Per l'antisepsi cutanea, le migliori pratiche includono una tecnica di applicazione appropriata (Casey et al, 2017), un periodo di tempo per l'applicazione e l'asciugatura completa (Tepus et al, 2008; Silva, 2014), oltre ad azioni e metodologie per ridurre al minimo il rischio di introdurre microorganismi (Rowley et al, 2010) nella procedura.

La migliore pratica include naturalmente una valutazione della soluzione di disinfezione e del metodo di applicazione più efficaci. Negli ultimi anni, sulla base delle migliori prove, le linee guida cliniche hanno consigliato sempre più l'uso di clorexidina gluconato in combinazione con alcol isopropilico come più efficace nel ridurre i CABSI (Loveday et al, 2014; Mimoz et al, 2015; Gorski et al, 2016).

Probabilmente riflettendo sulla robusta costituzione della pelle e dei suoi vari strati, sembrerebbe che anche le modalità di applicazione del disinfettante cutaneo siano significative. Una tecnica di disinfezione a "tratteggio incrociato", avanti e indietro, è considerata 10 volte più efficace nel ridurre la carica batterica rispetto alla tradizionale tecnica del cosiddetto cerchio concentrico per l'antisepsi cutanea (McDonald et al, 2001). Consente il massimo contatto tra la pelle e l'antisettico e aiuta la soluzione a raggiungere e disinfettare gli strati cellulari più profondi della pelle (Silva, 2014). Tradizionalmente, la tecnica del cerchio concentrico è persistita nella pratica senza prove scientifiche che ne garantiscano l'uso (Tepus et al, 2008; Hadaway, 2012; Tung, 2013). Pertanto, la tecnica di antisepsi cutanea raccomandata per l'inserimento di PIVC è una combinazione di un tratteggio incrociato  con il 2% di clorexidina gluconato in alcol isopropilico al 70%, seguita dal lasciare asciugare il sito all'aria prima dell'inserimento.

Per i pazienti con sensibilità alla clorexidina, può essere utilizzato lo iodio povidone in alcol (Tepus et al, 2008; Hadaway, 2012; Tung, 2013; Loveday

ChloraPrep

Alla clorexidina, che prevede l’uso di tamponi, non sempre sterili, una quantità di disinfettante non sempre precisa, con tempi di asciugatura inesatti, si preferiscono gli applicatori ChloraPrep che contengono una soluzione di prodotto sterilizzata di clorexidina gluconato e alcol isopropilico, affrontando il potenziale impatto negativo dell'uso di soluzioni non sterili per l'antisepsi cutanea (Vigeant et al, 1998; Weber et al, 2007; Leong et al, 2018; Song et al, 2018;, 2019).

I prodotti ChloraPrep contengono una quantità definita e visibile di soluzione di clorexidina / alcol isopropilico con garanzia di stabilità che garantisce un volume di fluido sufficiente per contrastare l'evaporazione e facilitare un'adeguata copertura e impregnazione della pelle (Tarka et al, 2019). Visto che sono necessari diversi volumi di soluzione per diverse procedure, i  prodotti ChloraPrep vanno da 0,67 ml per applicazioni periferiche a 26 ml per procedure chirurgiche Tali variabili possono influire sull'efficace tecnica non tattile.

Gli applicatori ChloraPrep sono aperti pronti per l'uso, le bacchette manuali promuovono quindi la tecnica non tattile separando le dita dell'operatore sanitario dalla superficie dell'applicatore e dal sito di inserimento, aiutando a proteggere le parti chiave e le sedi chiave.

Si compongono di un piccolo manico di plastica, al quale è applicata una spugna con il disinfettante predosato contenuto all'interno del manico di plastica, è sterile, si usa, si butta.

Il principio attivo è la clorexidina gluconato 2% clorexidina (CHG) con il 70% di alcool isopropilico (IPA) una formulazione ampiamente studiata con numerose pubblicazioni scientifiche a favore.

Diverse le forme e i volumi per un utilizzo specialistico.

ChloraPrep ® 1 mL applicatore

Con il suo sistema da 1 mL applicatore può contribuire a promuovere tecniche asettiche e le migliori pratiche.

ChloraPrep ® 3 mL applicatore

Il ChloraPrep 3 mL applicatore è un applicatore facile da usare che offre il nostro CHG / IPA formulazione, con un Hi-Lite arancione ®opzione tinta.

ChloraPrep ® 10.5 mL applicatore

Il ChloraPrep 10.5 mL applicatore consente di applicare facilmente una formulazione unica per la preparazione della pelle, disponibile in chiaro e Hi-Lite arancione ® o Scrub Teal ® tinta.

ChloraPrep ® 26 mL applicatore

Best practice skin antisepsis for insertion of peripheral catheters