L’Emogasanalisi arteriosa è un esame utilizzato per la valutazione dei pazienti critici.

Le indicazioni per l’emogasanalisi includono la necessità di:

  • valutare la ventilazione del paziente, lo stato acido-base, l’ossigenazione, la capacità di
  • trasporto dell’ossigeno e lo scambio di gas intrapolmonare
  • verificare la risposta del paziente ad interventi terapeutici
  • monitorare la gravità e la progressione di un processo patologico
  • valutare l’inadeguatezza della risposta circolatoria.

Il campione arterioso può essere ottenuto o tramite un catetere posto in un'arteria, oppure usando un ago e una siringa per perforare un'arteria. Queste siringhe sono pre-eparinate e gestite per ridurre al minimo l'esposizione all'aria che altera i valori dei gas nel sangue.

Scelta del sito

Diverse arterie diverse possono essere utilizzate per la raccolta del sangue. La prima scelta è l'arteria radiale, che si trova sul lato del pollice del polso; a causa delle sue piccole dimensioni, l'uso di questa arteria richiede una vasta abilità nel prelievo di sangue arterioso. I siti alternativi di accesso sono le arterie brachiali o femorali, ma presentano alcuni svantaggi in quanto:

  • possono essere più difficile da individuare, perché sono meno superficiali dell'arteria radiale
  • hanno circoli collaterali più poveri e sono circondate da strutture che potrebbero essere danneggiate da una tecnica di prelievo difettosa
  • la femorale presenta un maggior rischio di infezioni.

 

 Complicanze correlate al prelievo di sangue arterioso

La puntura arteriosa può determinare delle potenziali complicanze severe; le più frequenti

sono:

  • arteriospasmo. Per prevenire ciò il paziente va aiutato a rilassarsi, va posizionato in modo confortevole e va spiegata la procedura
  • ematoma o sanguinamento eccessivo. Per prevenirli bisogna evitare di inserire l’ago pungendo un punto lontano dal vaso sanguineo e bisogna applicare una compressiva simultaneamente alla rimozione dell’ago; il rischio maggiore si ha nei pazienti in terapia anticoagulante, con alterazioni piastriniche, emofilici, con insufficienza epatica e con deficit di vitamina K. Dopo aver eseguito la puntura su questi pazienti e dopo aver lasciato in sede la medicazione compressiva per almeno 10 minuti è raccomandato di verificare se fuoriesce del sangue dal sito di prelievo. In tal caso il paziente è a rischio di sviluppare ematomi e per questo bisogna lasciare in sede la medicazione per almeno altri 10 minuti
  • danni ai nervi. Possono essere causati da lesioni delle terminazioni nervosi prossimali alle arterie; per evitarli scegliere con attenzione il sito di puntura e non riposizionare l’ago una volta che lo si è inserito
  • episodi vasovagali. Problemi legati alla stimolazione del nervo vago possono determinare un calo della pressione sanguinea e un collasso; per evitare ciò e necessario posizionare il paziente supino con le gambe leggermente sollevate rispetto alla testa
  • infezioni. Sono evitabili mantenendo una corretta preparazione della sede di puntura, una adeguata asepsi durante la manovra e seguendo le raccomandazioni sulla tecnica di puntura
  • occlusione del vaso. È una complicanza meno prevedibile; per evitarla si raccomanda il corretto inserimento dell’ago e di ridurre la manipolazione dell’ago una volta inserito
  • lacerazione del vaso. Per prevenirla evitare l’eccessiva manipolazione dell’ago quando la parte smussata è al di sotto della superficie cutanea. La lacerazione va sospettata quando vi è un’emorragia che non si arresta con la compressione.

 

 Errori di campionamento

La raccolta e la manipolazione inadeguate dei campioni di sangue arterioso possono produrre risultati errati. I motivi di un risultato del sangue impreciso includono:

  • presenza di aria nel campione
  • raccolta di sangue venoso piuttosto che arterioso
  • una quantità impropria di eparina nella siringa o una miscelazione impropria dopo il prelievo del sangue
  • un ritardo nel trasporto dei campioni.

 

Materiale necessario per la puntura dell’arteria

In caso di puntura in estemporanea dell’arteria radiale per la raccolta di campione di

sangue per emogasanalisi il materiale necessario comprende:

  • guanti puliti
  • garze sterili
  • siringa pre-eparinata;
  • aghi (calibro 20, 23 e 25, di diverse lunghezze): scegliere una dimensione appropriata per il sito (calibri più piccoli hanno maggiori probabilità di lisare il campione);
  • una siringa di sicurezza con una copertura dell'ago che consente di tappare la siringa prima del trasporto
  • una benda per coprire il sito di puntura dopo la raccolta;
  • un contenitore con ghiaccio tritato per il trasporto del campione al laboratorio (se l'analisi non viene eseguita nel punto di cura)
  • ove applicabile, anestetico locale e siringa e ago sterili aggiuntivi.

Molti studi raccomandano l’uso di anestesia locale prima del prelievo per emogasanalisi per prevenire il dolore, ridurre l’ansia e l’iperventilazione del paziente; tuttavia non è una pratica universalmente seguita contrariamente a quanto indicato dallo standard di qualità.

Con l’uso di anestesia locale vi è una buona riduzione del dolore da puntura arteriosa e l’iniezione di anestetico non riduce la probabilità di successo del prelievo per emogasanalisi, a differenza dell’incremento del dolore che fa calare il tasso di successo a causa della mancata immobilità del sito di prelievo.

Procedura per il prelievo di sangue arterioso mediante puntura arteria radiale

  1. Avvicinati al paziente, presentati e chiedi al paziente di indicare il proprio nome completo.
  2. Individuare l'arteria radiale eseguendo un test di Allen per verificare l’integrità del circolo collaterale

 

Test di Allen

Si occludono le arterie radiale e ulnare a livello del polso esercitando una compressione con i pollici; si chiede al paziente di stringere il pugno finché la mano non diventa pallida.

Si chiede quindi al paziente di aprire la mano e si rilascia la compressione sulla radiale, mantenendo quella sull’ulnare. Il test è considerato normale (e quindi si può eseguire il prelievo arterioso) se il tempo di ripresa del colore della mano è inferiore a 7 secondi; è dubbio se il tempo è compreso tra 8 e 14 secondi, anormale se superiore a 14. Se il test è dubbio o anormale si ripete nel polso controlaterale. Nel caso in cui il test risulti dubbio o anormale anche nel polso controlaterale è necessario valutare insieme al medico la possibilità di eseguire il prelievo dall’arteria radiale e valutare se sia necessaria la scelta di un’altra sede di prelievo.

 

  1. Eseguire l' igiene delle mani , liberare un'area di lavoro sul comodino e preparare il materiale.
  2. Indossare i DPI
  3. Disinfettare il sito di campionamento sul paziente con alcol al 70% e lasciarlo asciugare
  4. Se l'ago e la siringa non sono preassemblati, assemblare l'ago e la siringa eparinizzata e tirare lo stantuffo della siringa fino al livello di riempimento richiesto raccomandato dal laboratorio
  5. Tenendo la siringa e l'ago come una matita , utilizzare l'indice per localizzare nuovamente il polso, informare il paziente che la pelle sta per essere forata, quindi inserire l'ago con un angolo di 45 gradi, a circa 1 cm di distanza dall'indice, per evitare di contaminare l'area in cui l'ago entra nella pelle.
  6. Far avanzare l'ago nell'arteria radiale fino a quando non appare un ritorno di sangue, quindi consentire alla siringa di riempirsi al livello appropriato. NON tirare indietro lo stantuffo della siringa.
  7. Estrarre l'ago e la siringa; posizionare garza o cotone idrofilo pulito e asciutto sul sito e fare in modo che il paziente o un assistente faccia una forte pressione per un tempo sufficiente a fermare l'emorragia. Controllare se l'emorragia si è fermata dopo 2-3 minuti. Potrebbero essere necessari almeno cinque minuti per i pazienti che hanno la pressione alta o un disturbo emorragico o che assumono anticoagulanti.

La medicazione compressiva non va tenuta in posizione per più di 60 minuti in assenza di sanguinamento; il cerotto adesivo non deve avvolgere completamente il polso poiché ciò potrebbe causare occlusione dell’arteria ulnare e del flusso venoso della mano.

Una volta rimossa la garza il sito deve essere ispezionato per valutare la presenza di flogosi; la pressione sull’arteria deve essere allentata gradualmente, per poter valutare la presenza di ematomi e sanguinamenti.

  1. Attiva i meccanismi di sicurezza per coprire l'ago.
  2. Etichettare la siringa del campione.
  3. Smaltire in modo appropriato tutto il materiale usato e i dispositivi di protezione individuale
  4. Rimuovere i guanti e lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone
  5. Controllare il sito del paziente per sanguinamento (se necessario, applicare una pressione aggiuntiva

 

Prelievo di sangue arterioso da catetere posto in arteria

Se è presente un catetere endovascolare arterioso il materiale necessario per il prelievo varia a seconda del sistema utilizzato.

Il sistema aperto presenta un unico rubinetto a tre vie vicino al catetere, il quale viene utilizzato sia per spurgare la soluzione che mantiene pervio il catetere, sia per ottenere il campione di sangue.

Il materiale necessario in caso di sistema aperto è il seguente:

  • siringa per prelievo arterioso pre-eparinata
  • guanti puliti monouso e occhiali di protezione
  • una siringa da 5 ml sterile (utilizzata per lo spurgo della soluzione contenuta nello spazio morto prima della raccolta del campione di sangue),
  • garze sterili, disinfettante, etichetta/e per la/e provetta/e e, se si prevede sia necessario conservare il campione, contenitore con acqua e ghiaccio.

Il sistema chiuso ha invece due porte distinte, una per lo spurgo e una per la raccolta del campione.

Il materiale necessario in questo caso è uguale al precedente ma non è necessaria la siringa sterile da 5 mL usata per lo spurgo.

Per evitare la contaminazione del campione con la soluzione che mantiene pervio il sistema è raccomandato l’uso del sistema chiuso che riduce inoltre il rischio di batteriemia e minimizza gli sprechi di sangue. Se si utilizza il sistema aperto, la siringa usata per lo spurgo deve essere facilmente riconoscibile da quella usata per la raccolta del campione.

 

Da: WHO Guidelines on Drawing Blood: Best Practices in Phlebotomy. Arterial blood sampling

 

ph credit: medicinaonline