La Nutrizione Artificiale (NA) è un insieme di procedure terapeutiche attraverso le quali è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali dei pazienti.

La NA si suddivide in Nutrizione Enterale (NE), quando si utilizza l’intestino come via di somministrazione e assorbimento dei nutrienti e in Nutrizione Parenterale (NP), quando ci si avvale invece del sistema venoso per la somministrazione dei nutrienti.

È possibile, pertanto, individuare le seguenti categorie di pazienti, eleggibili alla NA:

1. Pazienti normonutriti-normocatabolici;

2. Pazienti malnutriti-normocatabolici;

3. Pazienti normonutriti-ipercatabolici;

4. Pazienti malnutriti-ipercatabolici.

 

La NA è consigliabile in pazienti con probabilità di sopravvivenza a 30 giorni superiore al 70% e con impossibilità ad assumere alimenti per via orale; nei pazienti con malattia più avanzata (possibilità di sopravvivenza a 30 giorni inferiore al 70%) può essere preferibile un semplice regime di idratazione, secondo il Palliative Prognostic Score.

Nutrizione enterale (NE) e la Nutrizione Parenterale (NP) non devono essere considerate tecniche alternative da utilizzare indifferentemente nelle diverse tipologie di pazienti, bensì procedure con ben definiti campi di applicazione. Condizione essenziale è utilizzare la via parenterale solo quando sia preclusa la via gastrointestinale.

 

La nutrizione parenterale e l’accesso vascolare

Per la realizzazione della nutrizione parenterale la scelta della via venosa dipende dall’osmolarità dei soluti da infondere e dalla durata della nutrizione.

Nella NP i nutrienti vengono somministrati nella loro forma più semplice (acqua, glucosio, amminoacidi, elettroliti, vitamine idro-liposolubili, microelementi e lipidi) e direttamente attraverso accesso venoso di tipo centrale (CVC) o periferico (CVP). Nella scelta tra un CVC e un CVP è necessario valutare diversi fattori: occorre infatti considerare la finalità principale, se si tratta di nutrizione parenterale totale o integrata alla via enterale, se questa sia di semplice supporto o meno e per quanto tempo bisogna somministrarla, se sia intra o extra-ospedaliera e, infine, se sia giornaliera o periodica. Bisogna altresì tener conto del patrimonio venoso, della compliance del paziente e dell’esperienza dello staff-medico infermieristico.

 

Accesso venoso periferico:

La NP può essere somministrata con un accesso venoso periferico quando sia necessario fornire soltanto un supporto parziale e di durata limitata (

Condizioni indispensabili per l’impiego di CVP sono: l’utilizzo di soluzioni NON ipertoniche (>800 mOsm/L) con pH tra 5 e 9, una nutrizione ipocalorica o parziale e di breve durata, un’adeguata disponibilità delle vene periferiche, un paziente sufficientemente collaborativo e un evidente rischio legato all’incannulazione venosa centrale.

Le vie d’accesso al cateterismo venoso sono la vena cefalica, la vena basilica e quelle collaterali.

Attraverso CVP la NP può essere eseguita per un periodo che va dai 7 giorni alle due settimane, utilizzando un accesso periferico al braccio mediante ago cannula o catetere midline in silicone o poliuretano avente lunghezza di 10-15 cm (catetere molto vantaggioso in termini di tollerabilità e stabilità del dispositivo).

 

Accesso venoso centrale:

La NP per via centrale è riservata alle situazioni cliniche in cui la via digestiva sia totalmente o quasi totalmente impraticabile o quando si preveda un supporto nutrizionale di durata >2 settimane.

I criteri di eleggibilità per un CVC sono: vene periferiche inagibili, NP di medio o lungo termine (>3 mesi o addirittura anni) o necessità di utilizzare una soluzione ipertonica.

 

COMPLICANZE

La NP è associata a una serie di complicanze potenzialmente letali, che impongono un attento monitoraggio e un rapido trattamento. Tali complicanze possono derivare da CVP o CVC e possono essere classificate in tre categorie: meccaniche, metaboliche e infettive.

 

Le complicanze da CVP sono:

¦ rischio di venotrombosi per le vene degli arti inferiori o per lungo posizionamento;

¦ ematoma da rottura del vaso venoso;

¦ infiltrazione dell’infusione nutritiva nel sottocute da posizionamento extravasale della cannula.

 

Le complicanze da CVC sono:

¦ le complicanze da inserzione: si riferiscono alla gestione dell’accesso venoso e includono pneumotorace (spesso correlato alla puntura della pleura durante l’inserimento del CVC), versamento pleurico ed emotorace. Il rischio maggiore può essere causato dall’entrata di aria all’interno del catetere durante il suo inserimento o il cambio della medicazione;

¦ la formazione di trombi e la comparsa di flebite: il blocco o l’occlusione possono derivare da accumulo di fibrina attorno alla guaina del catetere o da precipitazione di depositi lipidici o sali di calcio.

¦ il mal posizionamento del catetere;

¦ le infezioni batteriemiche associate all’impianto e alla gestione dei CVC. Sono tra le complicanze iatrogene potenzialmente più pericolose.

 

 

Complicanze metaboliche

Tra le complicanze di tipo metabolico molto frequente è la cosiddetta sindrome da rialimentazione, un insieme di disturbi metabolici che colpisce i soggetti malnutriti in cui una rialimentazione troppo rapida comporta un brusco viraggio dell’assetto metabolico.

Altre complicanze di tipo metabolico includono anomalie dei livelli di glucosio (iperglicemia o ipoglicemia), deficit di insulina (causato generalmente da diabete mellito preesistente), steatosi epatica e intolleranza ai lipidi. Al contrario le carenze di vitamine e di minerali sono rare quando le soluzioni sono fornite correttamente.

 

Le complicanze infettive possono essere causate da traslocazione batterica determinata dalla manipolazione impropria della soluzione per NP.

 

 

RACCOMANDAZIONI

Le linee guida emanate dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2002 raccomandano che la nutrizione parenterale sia infusa solo attraverso un lume dedicato.10 A causa del tasso elevato di problemi di infezione e di incompatibilità, la nutrizione parenterale non deve essere somministrata con altri fluidi (come farmaci, derivati del sangue). Pertanto è consigliabile evidenziare, ad esempio con un’etichetta, qual è il lume dedicato alla nutrizione parenterale, per evitare l’infusione accidentale di liquidi o farmaci.

 

Da: Nutrizione parenterale e accessi vascolari

Antonella Risoli,1 Debora Severino,2 Ilaria Sconza,2 Alessandra Maestro,3 Nicola Nigri,4 Stefano Loiacono,3 Emilia Falcone,5 Riccardo Provasi,6 Sara Dereani,7 Ruggero Lasala,8 Nadia Caporlingua,9 Elena Loche,10 Salvatore Nurra,11 Giuseppe Rizza,12 Davide Zenoni,13 Davide Zanon3

1U.O.C. Farmacia Ospedaliera, P.O. S.S. Annunziata, Cosenza
2Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera, Università degli Studi di Catanzaro
3SSD Farmacia e Farmacologia Clinica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
4Dipartimento Assistenza Farmaceutica, P.O. di Foligno, Usl Umbria 2
5Farmacia Ospedaliera Usl Toscana Sud Est, Grosseto
6S.C. Farmacia, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste (ASUITS)
7Azienda Regionale di Coordinamento per la Salute (ARCS)
8Farmacia P.O. Corato, ASL Bari
9Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera, Università degli Studi di Messina
10Servizio Di Farmacia Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma
11UOC Farmacia - ASST Santi Paolo e Carlo, Milano
12Farmacia Ospedaliera, Istituto Clinico Sant’Anna, Brescia
13U.O.C. Farmacia, ASST Nord, Milano

Rivista: Bollettino Sifo