Infermieri. Dove inserire il PICC nei neonati?

I PICC sono diventati una procedura comune e di successo nell'ambito della terapia intensiva neonatale da quando sono stati descritti per la prima volta come una nuova tecnica nel 1973. di Sono un accesso vascolare sicuro e possono essere utilizzati durante periodo di tempo prolungato.

Per ciascun neonato la scelta dell’accesso venoso piuÌ€ appropriato deve essere basata sui seguenti criteri: durata e il tipo di terapie previste, etaÌ€, peso, diagnosi, stato del patrimonio venoso e condizioni cliniche.

Ripetute punture sulla cute aumentano il rischio di infezione perché la cute eÌ€ la prima linea di difesa contro l’invasione di germi patogeni e anche i traumatismi ripetuti compromettono la barriera cutanea. La maggior parte delle complicanze da PIV sono lievi (infiltrazione, edema, eritema, occlusione) alcune, tuttavia, come lo stravaso di farmaci e il ristagno nei tessuti sono gravi. L’infiltrazione o lo stravaso possono provocare dolore, fastidio, necrosi tessutale, danni estetici, perdita di funzionalitaÌ€ di un arto, danni neurologici, contratture. I neonati sono a grande rischio di danni da infiltrazione per l’uso di pompe da infusione, somministrazione di molti farmaci in bolo, necessitaÌ€ di manovre di rianimazione e per l’impossibilitaÌ€ di comunicare verbalmente il dolore. Il rischio di complicanze puoÌ€ essere ridotto con l’impiego di un PICC, inoltre il tempo medio di permanenza di un PIV eÌ€ molto piuÌ€ breve di quello dei PICC . Posizionare la punta del PICC nella vena cava superiore o inferiore, dove cioeÌ€ esiste un grande flusso ematico, consente invece una ottimale emodiluizione delle sostanze infuse ed eÌ€ quindi possibile somministrare soluzioni piuÌ€ concentrate (NPT, SG>10%, soluzioni iperosmolari, farmaci) che se infuse in un vaso periferico danneggerebbero le vene o potrebbero provocare danni da infiltrazione/stravaso.

Scelta della vena

Le vene comunemente utilizzate per il posizionamento del PICC sono la basilica, la cefalica, la grande e la piccola safena, la poplitea, la temporale superficiale, l’auricolare posteriore, la giugulare esterna, l’ascellare e la vena femorale (Fig.1-4). Ogni vena offre vantaggi e svantaggi e, nonostante i molti studi sull’argomento, non vi sono indicazioni certe sulla maggior sicurezza di una scelta piuttosto che di un’altra. Allo stato attuale delle conoscenze si puoÌ€ affermare che il vaso deve essere di calibro sufficiente ad accogliere catetere e introduttore e qualunque vena periferica con questi requisiti puoÌ€ essere idonea.

La basilica eÌ€ una vena larga ed eÌ€ piuÌ€ diritta e meno tortuosa della cefalica; eÌ€ facilmente accessibile, il catetere passa facilmente, il tempo necessario per la procedura eÌ€ inferiore e ha una bassa incidenza di flebite. Gli svantaggi sono il rischio di puntura dell’arteria brachiale che le scorre vicina e la puntura dell’arteria per i prelievi che rende difficile il reperimento della vena.

La vena cefalica eÌ€ piuÌ€ piccola della basilica, ha un angolo acuto quando si congiunge alla vena ascellare, si puoÌ€ biforcare con una porzione che si congiunge con la giugulare esterna e l’altra con l’ascellare, si restringe e diventa tortuosa mentre risale nell’arto, puoÌ€ essere difficile far procedere il catetere oltre la spalla e il catetere puoÌ€ malposizionarsi nella vena ascellare.

Le grandi dimensioni della vena ascellare rendono agevole l’incannulamento, il passaggio e l’inserimento di un catetere anche a due lumi. La presenza di grasso sottocutaneo ostacola l’individuazione del vaso nei neonati piuÌ€ grandi, inoltre c’eÌ€ il rischio di pungere l’arteria che decorre vicino alla vena.
La vena giugulare esterna eÌ€ un vaso largo e superficiale, facilmente visibile e palpabile e di solito non eÌ€ utilizzata per altri scopi. EÌ€ difficile posizionare il neonato per l’inserimento e fissare il catetere. Esiste un alto rischio di dislocazione. Il ramo della vena temporale superficiale di fronte all’orecchio eÌ€ largo e ben visibile ma deve essere distinto dall’arteria adiacente. Introdotto il catetere nella vena eÌ€ possibile incontrare resistenza in corrispondenza del tratto di fronte all’orecchio e all’ingresso nella vena succlavia.

La vena auricolare posteriore si incannula meglio dietro l’orecchio, eÌ€ di dimensioni variabili, puoÌ€ essere tortuosa ed eÌ€ possibile incontrare resistenza alla progressione quando il catetere entra nella vena succlavia.
Nella vena femorale eÌ€ possibile inserire un catetere bilume di grosso calibro, gli svantaggi sono il rischio di puntura accidentale dell’arteria femorale. Attualmente viene raccomandata l’incannulazione sotto guida ecografia.

La vena grande safena eÌ€ facilmente visibile, decorre in posizione mediale dall’anca al malleolo, puoÌ€ essere incannulata a vari livelli lungo il suo decorso. EÌ€ la piuÌ€ lunga vena del corpo, ha 7-15 valvole che devono essere superate. Il posizionamento del PICC puoÌ€ provocare edema dell’arto di solito modesto senza compromissione della circolazione.
La vena piccola safena è piccola e tortuosa, si congiunge con la poplitea sul retro del ginocchio ed è meglio raggiungibile dalla porzione laterale della gamba.

La vena poplitea si visualizza facilmente nei prematuri, meno nei neonati a termine per l’aumentato tono muscolare.

 Posizioni di inserimento del dispositivo PICC in un neonato

Inserzione Basilica:

Opzione preferita perché è la vena più grande nella parte superiore del braccio e la via più diretta per la vena Cava superiore. Ha una minore incidenza di flebite e il catetere avanza più facilmente. È possibile un'alta incidenza di malposizione nella giugulare interna dalla vena basilica. Per ridurre al minimo questo, è necessario assicurarsi che la testa del bambino sia posizionata verso il sito di inserzione durante l'avanzamento del catetere.

Posizione ideale del bambino per l'inserzione: adduzione del braccio.

Inserimento cefalico:

Più piccolo della vena basilica, fa una brusca svolta a livello della spalla dove si unisce alla vena ascellare. A questo punto, i movimenti di inserzione dovrebbero essere lenti.

Posizione ideale del bambino per l'inserzione: adduzione del braccio

Inserzione safena:

La vena più lunga del corpo con il maggior numero di valvole. La punta del PICC deve terminare con la Vena Cava inferiore. I vasi degli arti inferiori sono associati a tassi più bassi di complicanze generali e alla vena safena destra con tassi più bassi di posizionamento errato.

Posizione ideale del bambino per l'inserzione: flessione della gamba.

Inserzione delle vene del cuoio capelluto

Le vene del cuoio capelluto sono difficili da isolare e possono essere difficili da vedere, quindi sono spesso utilizzate come ultima risorsa. Tuttavia, possono essere utilizzate correttamente per l'inserimento di PICC. La vena temporale è meno tortuosa e più visibile della vena atriale posteriore.

Posizione ideale del bambino per l'inserzione: flessione del collo.

da Vygon e terapiaintensivaneonatale.it