Somministrazione terapia intranasale: il dosaggio e la tecnica corretta

La somministrazione intranasale di farmaci è un metodo consolidato e ben studiato per somministrare farmaci a pazienti adeguatamente selezionati. La sua efficacia può essere ottimizzata utilizzando un atomizzatore per erogare piccoli volumi di farmaci concentrati in dosi adeguate (di solito una dose maggiore di IV, inferiore a quella orale). Usato correttamente, questo strumento può farti risparmiare tempo, ridurre i rischi di puntura dell'ago, migliorare la soddisfazione del paziente (senza ago) e potenzialmente migliorare la sicurezza.

Caso clinico

Gli operatori sanitari soccorrono un giovane che non risponde, respira a malapena, ha le pupille puntiformi e ha segni di aghi lungo le vene del braccio. Riconoscendo questo come un sovradosaggio da oppiacei, cominciano con le ventilazioni e tentano di somministrare naloxone per via endovenosa, ma hanno difficoltà. Hanno sentito parlare di naloxone nasale, quindi spruzzano una fiala di naloxone nel naso del paziente con una siringa (1 ml da 0,4 mg). Non ha alcun effetto ma riescono a reperire una vena, fanno una flebo e somministrano altri 0,4 mg EV. Il paziente si sveglia. Sulla base di questa esperienza, decidono che il naloxone nasale non funziona e resistono all'adozione del concetto durante le discussioni future.

Questo caso, e altri simili, si verificano negli ospedali di tutto il paese e del mondo. I medici vengono a conoscenza della somministrazione di farmaci nasali e la provano su un paziente utilizzando una dose inadeguata o una tecnica di somministrazione scadente. Decidono che è inefficace e resistono all'adozione del concetto nella loro pratica. Sebbene la somministrazione nasale di farmaci non sostituirà altri metodi efficaci di somministrazione di farmaci, presenta vantaggi che lo rendono uno strumento utile nella giusta situazione clinica. Comprendere i suoi vantaggi e limiti è importante per un corretto utilizzo. I concetti chiave per comprendere la somministrazione nasale di farmaci sono: metabolismo di primo passaggio; il percorso del cervello del naso; biodisponibilità; e la finestra terapeutica.

Quando un farmaco viene ingerito (farmaci per via orale) viene assorbito attraverso la mucosa intestinale ed entra nella circolazione venosa "portale". Il sangue portale fluisce quindi nel fegato dove gli enzimi scompongono la stragrande maggioranza del farmaco. Questa distruzione da parte del fegato è chiamata metabolismo epatico di primo passaggio e provoca la rimozione del 90-95% del farmaco dalla circolazione. Porta anche a ritardi di 30-60 minuti prima che si noti qualsiasi effetto clinico. A causa del metabolismo di primo passaggio, le dosi del farmaco orale devono essere molto più elevate rispetto ad altre vie di somministrazione per garantire il raggiungimento di un livello di farmaco terapeutico. I farmaci nasali vengono assorbiti direttamente nella circolazione venosa della testa e del collo e non subiscono il metabolismo di primo passaggio. Questo porta ad un rapido effetto clinico (pochi minuti) utilizzando dosi molto inferiori rispetto ai farmaci orali.

Le parti superiori della cavità nasale sono ricoperti da terminazioni nervose che forniscono il nostro senso dell'olfatto (olfatto). Questa zona è chiamata mucosa olfattiva. Quando i farmaci entrano in contatto con la mucosa olfattiva possono essere rapidamente trasportati lungo le fibre nervose nel cervello e nel liquido cerebrospinale (CSF). Questo è chiamato il percorso del cervello del naso e spiega in parte perché i farmaci ad azione centrale come il naloxone, gli antidolorifici, i sedativi e i farmaci antiepilettici possono esercitare rapidamente effetti sul sistema nervoso centrale.

Biodisponibilità

La biodisponibilità è definita come la percentuale di un farmaco somministrato che finisce nel flusso sanguigno. Per definizione, qualsiasi farmaco somministrato attraverso una flebo è biodisponibile al 100%. Come discusso nel paragrafo precedente sul metabolismo di primo passaggio, la maggior parte dei farmaci somministrati per via orale viene distrutta dal fegato, quindi solo il 5%-10% è biodisponibile e in un periodo di tempo ritardato. La ricerca ha dimostrato che molti farmaci non sono biodisponibili per via nasale, quindi solo farmaci selezionati possono essere utilizzati in questo modo. L'assorbimento di questi farmaci (la loro biodisponibilità) è influenzato da molti fattori, alcuni dei quali possono essere influenzati dal personale sanitario e sono discussi di seguito. Indipendentemente da ciò, nessun farmaco nasale è biodisponibile al 100% e tutti hanno alcuni minuti di ritardo nell'assorbimento, quindi le dosi non sono quasi mai le stesse dosi di un farmaco EV. Dare la dose sbagliata (troppo piccola) garantirà il mancato raggiungimento dell'effetto clinico desiderato (questo dipende dalla ricerca per ciascun farmaco ma in generale è necessaria almeno il doppio della dose EV).

Fattori di biodisponibilità che possono essere influenzati dal personale sanitario

Ridurre al minimo il volume del farmaco: la cavità nasale ha una capacità limitata di contenere i farmaci per l'assorbimento. Se il volume è troppo grande o semplicemente versato nel naso, il liquido in eccesso scorre semplicemente in bocca e viene sputato (0% biodisponibile) o ingerito e subisce il metabolismo di primo passaggio. Il volume esatto del farmaco ideale per la somministrazione nasale di farmaci non è ben definito. Volumi a partire da 0,1 ml e fino a 0,5-1 ml per narice sono ben studiati ed efficaci negli studi clinici, mentre i volumi superiori a 1 ml per narice dovrebbero probabilmente essere evitati, o divisi e somministrati in diverse dosi.

Massimizzare la concentrazione dei farmaci: direttamente correlata al problema del volume, la concentrazione dei farmaci è fondamentale. In generale, la forma più concentrata del farmaco dovrebbe essere utilizzata per la somministrazione nasale per ridurre al minimo il volume del farmaco somministrato.

Massimizzare la superficie di assorbimento utilizzando entrambe le cavità nasali: poiché ci sono due cavità nasali, ha senso utilizzare quanta più superficie possibile per assorbire il farmaco, soprattutto se il farmaco è abbastanza diluito. Usando entrambe le narici raddoppierete la superficie e dimezzerete il volume del farmaco somministrato per narice. Ciò non è necessario nei farmaci altamente concentrati in cui si somministra solo un piccolo volume (0,1 ml) poiché si potrebbe perdere più farmaco a causa del trasferimento delle narici di quanto guadagneresti aumentando la superficie assorbente.

Utilizzare un sistema di somministrazione che massimizza la copertura della mucosa creando uno spray atomizzato: prima dell'avvento degli atomizzatori nasali, l'efficacia della somministrazione nasale del farmaco era imprevedibile, probabilmente a causa di problemi di cooperazione del paziente e deflusso del liquido direttamente nella gola. I dispositivi di atomizzazione in grado di erogare una dose esatta di particelle fini hanno eliminato questi due problemi e hanno notevolmente migliorato la capacità di somministrare rapidamente un farmaco ampiamente attraverso la mucosa nasale assorbente, inclusa la mucosa olfattiva. Tuttavia, il corretto funzionamento dell'atomizzatore è fondamentale poiché i modelli a siringa richiedono una forte compressione per atomizzare effettivamente il farmaco. Streaming inadeguato del risultato di compressione del farmaco che vanifica lo scopo. Le preoccupazioni per le lesioni al paziente dovute a una forte compressione sono infondate poiché i fori di uscita in questi dispositivi sono così piccoli da impedire a qualsiasi pressione elevata di lasciare il dispositivo.

Dirigere lo spray atomizzato verso la parte superiore dell'orecchio sullo stesso lato: puntando verso l'alto e leggermente lateralmente (verso la parte superiore dell'orecchio) il farmaco viene diretto lontano dal setto nasale (poco vascolarizzato) e verso la ricca mucosa vascolare del i turbinati e la mucosa olfattiva. Ciò porta a una migliore copertura della superficie della mucosa vascolare e a un minore deflusso lungo il setto nella gola.

Prestare attenzione alle anomalie della mucosa nasale: sebbene una piccola quantità di secrezione nasale non influisca sull'assorbimento nasale del farmaco, ci sono prove che l'uso di vasocostrittori (afrin-ossimetazolina) lo fa. Aspirare il passaggio nasale per rimuovere il materiale estraneo prima della somministrazione del farmaco può essere appropriato anche se non è stato studiato. Essere consapevoli della salute della mucosa nasale dei pazienti ti aiuterà a riconoscere le situazioni in cui la somministrazione nasale di farmaci potrebbe non essere l'ideale.

Finestra terapeutica e sicurezza della somministrazione intranasale di farmaci

La finestra terapeutica è il livello del farmaco nel sangue che produce una risposta clinica (concentrazione minima efficace) senza causare effetti avversi gravi (concentrazione minima tossica). Ad esempio, se si somministrano antidolorifici oppiacei, la concentrazione minima efficace è il livello in cui si ottiene un buon controllo del dolore, mentre la concentrazione minima tossica è il livello in cui inizia una sedazione significativa e/o una depressione respiratoria. Questo concetto ha un'applicabilità diretta alla sicurezza della somministrazione di farmaci nasali rispetto alla somministrazione di farmaci per via endovenosa.

Da: Not Just a Single Squirt: Understanding Nasal Drug Delivery