Limiti trigliceridi e colesterolo sempre più bassi perché?

di Sandra Sansolino, infermiera

Sono decenni che il limite accettabile di trigliceridi e colesterolo è in diminuzione prima di attivare la medicalizzazione, il seguente articolo riporta le considerazioni in seguito a un trial che ha messo in dubbio la tendenza odierna al trattamento dei trigliceridi e al metodo di calcolo del colesterolo.

È ora di smettere di trattare i trigliceridi alti?

Recenti prove sperimentali non sono riuscite a dimostrare un beneficio cardiovascolare nel trattamento dei trigliceridi alti. La pubblicazione dello studio PROMINENT, in cui il pemafibrato ha abbassato con successo livelli elevati ma non è stato associato a un minor rischio di eventi cardiovascolari, ha rafforzato il punto. È ora di smettere di misurare e trattare i trigliceridi alti?

Ci possono essere ragioni non cardiovascolari per trattare l'ipertrigliceridemia. La pancreatite è la più citata, dato che il rischio di pancreatite aumenta con l'aumentare dei livelli di trigliceridi, specialmente nei pazienti con un precedente episodio.

Il colesterolo viene per lo più misurato utilizzando l'equazione di Friedewald con cui si calcola, appunto, il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) piuttosto che misurarlo direttamente, livelli di trigliceridi molto alti possono invalidare il calcolo e restituire messaggi di errore sui referti di laboratorio.

Ma ora disponiamo di alternative alla misurazione del colesterolo LDL, tra cui il colesterolo delle lipoproteine non ad alta densità (HDL-C) e l'apolipoproteina B (apoB), che predicono meglio il rischio e sono utilizzabili anche nel contesto di campioni non a digiuno quando i trigliceridi sono elevati.

Fattore di rischio cardiovascolare indipendente?

Se intendiamo misurare e trattare i trigliceridi alti per motivi cardiovascolari, la domanda rilevante è: i trigliceridi alti sono un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari?

Si ha una vasta letteratura di supporto a cui puntare. Numerosi studi hanno dimostrato un'associazione tra i livelli di trigliceridi e il rischio cardiovascolare. Le prove si estendono anche oltre le tradizionali analisi epidemiologiche, agli studi genetici che dovrebbero essere esenti da alcuni dei problemi osservati nelle coorti osservative.

Ma è difficile essere certi se queste associazioni siano causali o semplicemente confondenti. Una dieta malsana aumenterà i trigliceridi, così come l'alcol. I pazienti con diabete o sindrome metabolica hanno alti livelli di trigliceridi. Così i pazienti con sindrome nefrosica o ipotiroidismo, o pazienti ipertesi che assumono diuretici tiazidici. L'adeguamento per questi fattori di base è possibile ma imperfetto e il confondimento residuo è sempre un problema. Un'analisi degli studi di Reykjavik ed EPIC-Norfolk ha trovato un'associazione tra i livelli di trigliceridi e il rischio cardiovascolare. Tale rischio è stato attenuato, ma non eliminato, se aggiustato per fattori di rischio tradizionali come età, fumo, pressione sanguigna, diabete e colesterolo.

Studi randomizzati di terapie per abbassare i trigliceridi aiuterebbero a risolvere la questione se l'ipertrigliceridemia contribuisca alla malattia coronarica o identifichi semplicemente i pazienti ad alto rischio. I primi studi sembravano supportare l'idea di un nesso causale. L'Helsinki Heart Study ha randomizzato i pazienti a gemfibrozil o placebo e ha riscontrato una riduzione del rischio relativo di malattia coronarica del 34% con il fibrato. Ma il gemfibrozil non ha solo ridotto i trigliceridi. Ha anche aumentato il colesterolo HDL e abbassato il colesterolo LDL rispetto al placebo, il che potrebbe spiegare il beneficio osservato.

Il Gemfibrozil è usato raramente oggi perché possiamo ottenere riduzioni molto maggiori di LDL-C con le statine, così come con gli inibitori di ezetimibe e PCSK9. Il successo di questi farmaci potrebbe non lasciare spazio ai farmaci che riducono i trigliceridi.

L'era pre e post statina

Nello studio FIELD del 2005, i partecipanti sono stati randomizzati a ricevere fenofibrato o placebo. Sebbene i pazienti non assumessero statine all'inizio dello studio, il 17% del gruppo placebo ha iniziato a prenderne una durante lo studio. Il fenofibrato non è stato associato a una riduzione dell'endpoint primario, una combinazione di morte per malattia coronarica o infarto del miocardio (IM) non fatale. Tra i molti endpoint secondari, l'IM non fatale era inferiore ma la mortalità cardiovascolare non lo era nei pazienti trattati con fibrati. Allo stesso modo, lo studio ACCORD del 2010 ha randomizzato i pazienti a ricevere simvastatina più fenofibrato o simvastatina da sola. L'outcome primario composito di infarto del miocardio, ictus e mortalità cardiovascolare non è stato ridotto né vi sono stati esiti secondari con la terapia combinata. Nell'era delle statine, le terapie per abbassare i trigliceridi non hanno mostrato molti benefici.

La parola finale potrebbe benissimo essere data dal già citato processo PROMINENT. Il nuovo agente, il pemafibrato, non è andato meglio del suo predecessore, il fenofibrato. Il pemafibrato non ha avuto alcun impatto sull'esito composito primario dello studio di infarto del miocardio non fatale, ictus, rivascolarizzazione coronarica o morte cardiovascolare nonostante sia molto efficace nell'abbassare i trigliceridi (di oltre il 25%). I pazienti trattati con pemafibrato avevano un aumento di LDL-C e apoB rispetto al gruppo placebo.

Alcuni indicano i risultati di REDUCE-IT come prova che i trigliceridi sono ancora un obiettivo valido per la farmacoterapia. Il dibattito sul fatto che REDUCE-IT abbia testato un buon farmaco o un cattivo placebo è ancora aperto. Il punto saliente è che i benefici dell'acido eicosapentaenoico (EPA) sono stati osservati indipendentemente dal livello basale o finale di trigliceridi. L'EPA può ridurre il rischio cardiaco, ma non c'è consenso diffuso sul fatto che lo faccia abbassando i trigliceridi. Potrebbero esserci altri meccanismi all'opera.

Si potrebbe ancora sostenere che i trigliceridi alti hanno valore come strumento di previsione del rischio anche se il loro ruolo come bersaglio per la terapia farmacologica è discutibile. C'è stato un tempo in cui i farmaci per abbassare i trigliceridi avevano un beneficio. Ma questa è l'era post-statina e quel tempo è passato.

Se si vede un paziente con trigliceridi alti, trattarlo con farmaci per abbassare i trigliceridi probabilmente non ridurrà il suo rischio cardiovascolare. Interventi dietetici, incoraggiamento all'esercizio fisico e riduzione del consumo di alcol sono opzioni migliori. Non solo porteranno ad abbassare i livelli di colesterolo, ma ridurranno anche il rischio cardiovascolare.

Is It Time to Stop Treating High Triglycerides? - Medscape - Mar 29, 2023.