L'infermiere legale/forense: evoluzione della figura infermieristica e nuove prospettive

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Pubblicato il: 20/05/2015

Riportiamo di seguito il prezioso contributo della dott.ssa Elena Larghi, nata a Pavia, classe 1984. Dopo il Diploma di Liceo Linguistico e volontariato presso la CRI consegue la Laurea Triennale in Infermieristica presso l'Univerisità degli Studi di Pavia nell'anno Accademico 2006/2007 con votazione di 110/110 con tesi sperimentale dal titolo "Contenere la contezione: indagine conoscitiva su strategie, metodi e strumenti utilizzati nell'assistenza infermieristica".

Infermiera presso ASP PAVIA I.D.R SANTA MARGHERITA dal maggio 2008 nella Divisione di Medicina Riabilitativa Geriatrica

In possesso di Master Residenziale di I livello conseguito presso L'Università Degli Studi Di Pavia-Dipartimento di Sanità Pubblica, Medicina Sperimentale e Forense in Scienze Forensi: approccio biologico-naturalistico, analitico ed interpretativo. Conseguito nell'Anno Accademico 2013/2014

di Elena Larghi

Negli ultimi anni vi è stata una notevole evoluzione della professione infermieristica. Tale progresso infermieristico, di natura teorica e pratica, ha fatto sì che con l'aumentare dell'autonomia decisionale vi sia stato, di conseguenza, un aumento dell'ipotesi di responsabilità. L'infermiere è passato da ausiliario con mansioni specifiche dirette solo ed esclusivamente dalla figura medica, a professionista sanitario responsabile del proprio operato basato sulla "scienza e la coscienza infermieristica". Sempre di più negli anni, quel "saper essere, saper fare, saper divenire" che molte teoriche del nursing sottolineavano nei loro scritti diventano il punto cardine che dovrebbe contraddistinguere un infermiere. Questa evoluzione porta a maggior libertà decisionale e maggior assunzione di responsabilità: come diceva Osho (mistico e maestro spirituale indiano) "La libertà porta con sè la responsabilità. Libertà e responsabilità vanno di pari passo e sono due facce della stessa medaglia". Tutto ciò ha portato alla nascita della figura di un infermiere attento ai profili giuridici della propria professione. L'infermieristica legale e forense è una specialità molto recente in Italia rispetto ad altri Stati e la sua funzione ha lo scopo di contribuire alla individuazione di problematiche in ambito sanitario e legale sia per le persone assistite, ma anche rivolta agli stessi infermieri. Lo scopo di tale articolo è quello di analizzare l'evoluzione del ruolo dell'infermiere da un punto di vista legale e forense e i dati raccolti ed analizzati hanno permesso di definire questo nuovo concetto. In tale elaborato vi è contenuta un'analisi dalla nascita della figura dell'infermiera alla sua evoluzione storica e normativa, prendendo in esame la legislazione vigente, in relazione al rinnovato concetto di responsabilità di tale figura, poi vengono trattate le condotte illecite facendo una riflessione sulle diverse tipologie di responsabilità: penale, civile, disciplinare ed ordinistico/disciplinare in cui l'infermiere può incorrere durante l'esercizio della propria professione. In conclusione, attraverso ricerca bibliografia e sitologica viene descritta la nascita dell'infermiere legale/forense e lo sviluppo di tale branca dell'infermieristica in Italia con i propri campi d'azione possibili, con uno sguardo all'ipotesi in cui l'infermiere di trovi di fronte ad una scena del crimine.

STORIA ED EVOLUZIONE: L'INFERMIERE DA AUSILIARIO A PROFESSIONISTA AUTONOMO.
Nei primi del '900 la figura infermieristica non esisteva in quanto vi era solo la figura del medico affiancato da suore che rivestivano un ruolo più che altro spirituale e di conforto nei confronti dei malati. Il ruolo "infermieristico" che possedevano le suore era garantito dall'approvazione del Pontefice Pio IX, e quest'ultimo nel 1905 diede l'assenso per l'istituzione delle scuole professionali per infermiere rivolte solo a suore. Fino all'avvento del fascismo la funzione infermieristica e la frequenza di tali scuole rimase in Italia ad appannaggio del personale religioso, mentre già in Gran Bretagna aveva preso via un percorso infermieristico esteso a ragazze di buona famiglia con istruzione. Tutto ciò avvenne già verso la metà dell' '800 grazie all'opera di Florence Nightingale, ricca ragazza inglese nata a Firenze che contro il divieto assoluto dei genitori di intraprendere tale percorso, riuscì a segnare tappe fondamentali per la figura infermieristica. La prima tappa fondamentale fu quella di permettere anche alle ragazze laiche di intraprendere questo lavoro, e in secondo luogo quello di creare la vera e propria assistenza infermieristica, anche se sempre subordinata alla figura del medico. Per tali motivazioni Florence Nightngale viene tutt'ora considerata la prima infermiera e la più importante teorica del nursing; difatti alcuni suoi trattati vengono ancora studiati e la data della sua nascita, ossia il 12 maggio, viene considerata come festa Nazionale ed Internazionale degli infermieri. Il panorama in Italia era ancora molto indietro rispetto a quello europeo, dove le teorie di Florence Nightngale si stavano facendo sempre più strada in tutta l'Europa dell'epoca. Nel periodo fascista, per far fronte alla terrificante situazione sanitaria e seguire nel contempo l'evoluzione europea, gli ospedali istituirono le prime scuole per infermiera aperte anche per le ragazze laiche: esse dovevano essere istruite fino la terza classe media, essere di buona famiglia e di gradevole aspetto. Tali scuole avevano durata di due anni ed erano convitti gestite da suore. Implicito era il fatto che il lavoro delle infermiere e la gestione dell'assistenza generale infermieristica era strettamente subordinata dalla figura del medico, per tale motivo le infermiere erano considerate figure sanitarie ausiliarie. Qualche anno dopo, nel 1955, nacque il Collegio IP.AS.VI (acronimo di infermiere professionali/assistenti sanitarie/vigiliatrici d'infanzia) per mezzo di un Decreto Governativo nel 1954 in quanto tali figure professionali, se pur ausiliarie, non avevano ancora uno specifico riconoscimento professionale. Da questo momento in poi vi furono innumerevoli tappe fondamentali che segneranno la crescente autonomia professionale e decisionale degli infermieri. La prima tappa fondamentale fu l'istituzione dell'albo professionale ad opera del Collegio, per salvaguardare la professionalità di tali figure, e in secondo luogo per dare una garanzia di professionalità al cittadino. L'istituzione dell'albo professionale avvenne nel 1965 durante il primo Congresso Nazionale avvenuto a Roma. Durante tale congresso, cui parteciparono molte autorità anche religiose (in quanto la scuola era ancora ad appannaggio delle suore) si discusse delle problematiche che riscontravano le infermiere durante il loro operato, la mancanza di scuole statali per la formazione e altre problematiche circa l'inquadramento contrattuale. Tale convegno viene ricordato anche perchè dopo di esso, a distanza di pochi anni, esattamente nel 1971 vi fu la possibilità anche ai ragazzi di frequentare la scuola (agli uomini era solo permesso, senza alcun titolo di studio, di lavorare presso ospedali psichiatrici come infermieri generici per sopperire all'aggressività dei pazienti). Questo sancì un'evoluzione grandiosa in quanto questo tipo di lavoro era esclusivamente di pertinenza femminile perchè era sempre stato considerato un lavoro "vocazionale" e quindi di maggior pertinenza femminile. Con l'ammissione degli uomini le scuole convitto furono chiuse in quanto non era ammissibile per le religiose la presenza anche dei ragazzi, e nel 1973 con l'accordo europeo sull’istruzione e formazione degli infermieri professionali (Accordo di Strasburgo) vennero indicati i punti fondamentali per una corretta revisione dei programmi didattici, l'entrata in vigore del tirocinio pratico con modifica dei programmi d’insegnamento. Finalmente, in quel momento l'infermiere italiano aveva le stesse caratteristiche dei colleghi di altri stati europei ( e ciò permetteva di lavorare anche in altri stati firmatari dell'accordo di Strasburgo). Le attività e le competenze infermieristiche furono indicate con il "mansionario" entrato in vigore nel 1974; un elenco di attività che l'infermiere poteva o non poteva fare. Il mansionario è stato molto detestato dal personale infermieristico in quanto non permetteva autonomia professionale, anche se "proteggeva" dalle responsabilità. Il mansionario era applicabile negli ospedali, nei servizi di sanità pubblica e richiamava punti importanti circa i settori della prevenzione, della cura, della riabilitazione e dell’assistenza sanitaria. Intorno al 1978, venne riconosciuto all'infermiere la possibilità di svolgere ruolo didattico (prima riservato ai medici e per la parte di assistenza infermieristica alle suore) e di poter instaurare con l'assistito e i suoi famigliari un rapporto di fiducia che andava al di là della subordinazione della figura medica. Venne riconosciuto anche il ruolo didattico dell'infermiere nei confronti di altri operatori e degli allievi. Per tali motivazioni l'infermiere non venne considerato più "personale sanitario ausiliario", ma "personale sanitario". Non vi furono più riforme importanti per l'infermiere, se non fino pochi anni dopo quando fu obbligo per chi voleva intraprendere la scuola di infermiere, essere in possesso di due anni di studio dopo la licenza media, e la scuola a sua volta passava da due a tre anni di studio con un anno integrativo in più per chi volesse svolgere funzioni di AFD (aventi funzioni direttive, o in gergo "caposala"). Nel 1992 arrivarono i diplomi universitari avviati in 18 atenei italiani. Nel 1996 avvenne il passaggio definitivo della formazione infermieristica all'università con l'obbligo degli iscritti del possesso di un diploma di liceo o di scuola secondaria professionale di durata quinquennale. Un'altra tappa fondamentale oltre a quella formativa, avvenne nel 1994 a livello lavorativo, ossia la nascita del profilo professionale dell'infermiere, la pietra miliare della evoluzione dell'infermiere. Il decreto ministeriale n.739 del 1994 dice che l’infermiere è responsabile dell'assistenza generale infermieristica e specifica i suoi interventi, i campi operativi, la metodica di lavoro, e il rapporto che le altre figure sanitarie anche quelle ausiliarie (in questi anni nacquero infatti nuove figure ausiliarie di supporto e ssubordinate all'infermiere, ossia ASA-assistenti sanitari assistenziali, OTA -operatori tecnici all'assistenza ora sostituiti con gli OSS-operatori socioassistenziali). Nel 1999 avviene l'abrogazione del mansionario e l'istituzione del Codice Deontologico dell'infermiere (rivisionato nel 2009) con l'integrazione del patto infermiere/cittadino del 1996. Il Codice Deontologico approvato dalla Federazione e Collegio IP.AS.VI guida circa la condotta etica e professionale che deve tenere l'infermiere.

Esso è suddiviso in sette punti fondamentali:
   1.   Premessa (riassume il profilo dell'infermiere)
   2.   Principi etici della professione (per il rispetto della persona assistita senza discriminazione di alcun genere)
   3.   Norme generali
   4.   Rapporti con la persona assistita
   5.   Rapporti professionali con colleghi ed altri operatori
   6.   Rapporti con le istituzioni
   7.   Disposizioni finali (dove indica che l'inosservaza di tali punti è punibile dal Collegio stesso)

Altra tappa fondamentale fu la legge n. 251 del 2000 "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica" per cui l'infermieristica diventerà laurea triennale con accesso mediante test di selezione con numero chiuso e permetterà agli infermieri in possesso dei titoli di studio rilasciati con i precedenti ordinamenti richiedere l'equiparazione del titolo e nonchè di poter accedere alla Laurea Specialistica in Infermieristica. L'aspetto più importante della legge 251 riguarda soprattutto il riconoscimento per gli infermieri di svolgere funzioni di dirigenza. Ma solo nell'anno accademico 2004-2005 la Laurea Specialistica di due anni diventa realtà per rendere l'infermiere ancor più specialista e partecipe dei profondi cambiamenti sanitari. Inoltre, vengono istituiti anche Master di I livello (per coloro in possesso di Laurea Triennale), Master di II livello (solo per coloro in possesso anche di Laurea Specialistica) e i dottorati di ricerca. In seguito all'enorme rinnovamento che ha investito l'infermiere, la professione e l'assistenza infermieristica per le innumerevoli leggi e normative che indirizzano nello svolgimento del lavoro e che regolano la formazione, l'infermiere si trova ricoperto di molte responsabilità prima tutte a carico della sola figura medica. Esso non è più il semplice l'esecutore di mansioni indicate dal medico e subordinato a lui, ma ora è rivestito di autonomia decisionale per tutto ciò che concerne l'assistenza infermieristica e per procedure ora solo svolte dall'infermiere. Collabora e coopera con le varie figure sanitarie (medici, fisioterapisti, tecnici di radiologia, terapisti occupazionali, tecnici di laboratorio, ect.) in una visione multidisciplinare dell'assistenza, coordina il lavoro degli ausiliari, ma deve attenersi alle prescrizioni terapeutiche e diagnostiche e del medico. L'infermiere ad oggi, oltre ad essere responsabile del proprio operato, è responsabile del lavoro svolto dalle figure di supporto per cui delega, secondo il Decreto n.739 del 1994, attività di assistenza infermieristica di base, nonchè è responsabile durante il tirocinio clinico degli studenti infermieri e il tirocinio clinico delle figure di supporto. L'agire professionale dell'infermiere è indicato nello specifico dal profilo professionale dell'infermiere, esso indica e definisce: "L'infermiere come il professionista che in possesso della laurea triennale abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale è responsabile dell'assistenza generale infermieristica. Il campo d'azione comprende interventi nell'ambito della prevenzione, della cura, delle cure palliative, della riabilitazione, specificando anche come l'assistenza possa essere di natura tecnica, relazionale ed educativa." Con l'entrata in vigore della legge n. 42 del 1999, poi, viene superata la distinzione tra professioni sanitarie principali (ossia la figura del medico) e professioni sanitarie ausiliarie (come quella dell'infermiere). Le nuove normative hanno rafforzato il concetto di autonomia e di completezza della professione: "Prima del profilo professionale si parlava di assistenza come risposta a una richiesta della persona assistita o su attivazione di altre professioni, assistenza in serie attraverso lo svolgimento di compiti, assistenza esecutiva basata prevalentemente sulla prescrizione medica anche per interventi assistenziali, assistenza per mansioni incentrata sull'infermiere. Dopo l'emanazione del profilo professionale si parla di assistenza basta su un progetto, un piano, un programma o un percorso clinico, assistenza individualizzata che tenga conto dei reali bisogni espressi e/o celati e preveda il coinvolgimento della persona e della famiglia, assistenza pensata e progettata in collaborazione con altri professionisti sanitari, con la logica dell'intervento multi e interprofessionale, assistenza per obiettivi incentrata sulpaziente". Tutto cio' e' stato, poi, ribadito dalla legge n.251 del 2000 che, oltre ad aver istituito la dirigenza sanitaria, la laurea e gli ordinamenti didattici dei corsi di diploma di laurea, proprio all' art. 1 (Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica) riporta che, nel rispetto dei tre 'istituti' cardine, "l'infermiere professionale svolge con autonomia professionale attivita' dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettività espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonchè degli specifici codici deontologici e utilizzando metodiche di pianificazione per obiettivi dell'assistenza". In seguito, la legge n.43 del 2006, ha sottolineato che per l'esercizio della professione infermieristica vi è l'obbligo anche per i professionisti privati all'iscrizione all'albo professionale (prima era implicito che tutti gli infermieri lo facessero perchè specificato dalla legge n.739 del 1994, ma non obbligatorio). Appare quindi evidente come l''infermiere da semplice esecutore e ausiliario sia divenuto professionista attivo nello svolgimento del suo lavoro, promuovendo il lavoro in equipé (come indicato anche dal codice deontologico), ed essere responsabile in vari ambiti.

Esistono diverse tipologie di responsabilità per quanto riguarda la professione infermieristica:
   1.   la responsabiltà penale - deriva dalla commissione di un reato.
   2.   la responsabilità civile - deriva dalla commissione di un comportamento fonte di danno ingiusto.
   3.   la responsabilità disciplinare - deriva dalla commissione di una violazione di
un regolamento di disciplina. Adottato dal datore di lavoro.
   1.   la responsabilità ordinistico/disciplinare - deriva dalla commissione di una violazione un regolamento di disciplina. Adottato dal collegio professionale.

Per tale motivo, gli infermieri devono fare riferimento, nell'esercizio della propria professione, a:
   1.   Profilo Professionale
   2.   Formazione di base ed eventualmente post base, nonchè all'aggiornamento continuo mediante corsi ECM e corsi FAD
   3.   Codice Deontologico

Ne consegue che l'infermiere dovrà in ogni caso tener conto:
1. dalle competenze previste per i medici
2. dalle competenze delle altre professioni sanitarie

Durante l'esercizio del proprio operato, l'infermiere deve ricordare che con l'avvanzamento della professione è stato investito dell'attribuzione di una determinata qualifica di natura giuridica, egli è un incaricato di pubblico servizio. L'infermiere è un incaricato di pubblico servizio in quanto riveste il suo ruolo lavorativo per lo svolgimento di un pubblico servizio. Questa qualifica giuridica investe l'infermiere di un ruolo di rilievo a livello penale in relazione alle fattispecie di reato riguardanti tali soggetti attivi. Bisogna però ricordare che a livello normativo esiste differenza tra il lavoratore dipendente e il lavoratore autonomo. L'infermiere che possiede contratto, che sia a tempo determinato o indeterminato per struttura pubblica riveste qualifica di incaricato di pubblico servizio in quanto non ha pieno potere autonomo per alcuni aspetti. Mentre l'infermiere che svolge attivita' da libero professionista o alle dipendenze di una struttura privata riveste la qualifica di esercente un servizio di pubblica necessita'.

L'INFERMIERE E LE CONDOTTE ILLECITE.
1) L'INFERMIERE E LA RESPONSABILITÀ PENALE.
Il diritto penale è un ramo dell'ordinamento giuridico dello Stato ed è rappresentato da "Un complesso di norme giuridiche mediante le quali è proibito condurre atti illeciti umani, sotto la minaccia di una pena".

La responsabilità penale riguarda la commissione di un reato e discende dalla violazione della legge penale. Il reato può essere di due tipologie:
   •   Delitto.
   •   Contravvenzione.
Gli elementi che si riscontrano nel reato sono di natura oggettiva e soggettiva.
Gli elementi oggettivi sono:
   •   Condotta, cioè il comportamento, attivo od omissivo.
   •   Evento, cioè il fatto lesivo.
   •   Nesso causuale, cioè il rapporto di causa ed effetto tra condotta ed evento.
Gli elementi soggettivi sono:
   •   Dolo, allorchè il soggetto ha volontarietà della condotta offensiva e ha la previsione dell'evento dannoso.
"Il dolo strutturalmente consta di due componenti psicologiche:
   1.   Rappresentazione ( conoscenza/coscienza/previsione)
   2.   Volontà
   3.
   •   Colpa, dove il soggetto non ha volontarietà della condotta offensiva e ha un atteggiamento caratterizzato da:
   1.   Imprudenza (il soggetto assume decisioni affrettate, senza la dovuta riflessione, violando regole di condotta[...] ).
   2.   Negligenza (il soggetto trascura o manca di attenzione e di sollecitudine circa determinate precauzioni [...] ).
   3.   Imperizia (il soggetto ignora comuni conoscenze che quel determinato professionista deve possedere [...] ).
   4.   Colpa specifica dove si configura l'innosservanza di leggi, regolamenti ed ordini [...] ).
   5.    Preterintenzione, dove il soggetto ha volontarietà della condotta offensiva, ma le conseguenze sono più gravi di quanto previsto.

I maggiori reati a carico dell'infermiere sono:
   •   Omicidio colposo art. 589 codice penale: "Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con la reclusione [...] ". (es. Errata somministrazione di farmaco.)
   •   Lesioni personali colpose art. 590 codice penale: "Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione o multa". (es. Eseguire procedura senza il consenso del paziente, in grado di intendere e volere).
   •   Rifiuto di atti d'ufficio/omissione art. 328 codice penale: "Il pubblico ufficiale o l'incaricato d un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto d' ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione [...]" (es. Rifiutare di eseguire manovre d'igiene su un paziente.)
   •   Violenza privata art. 610 codice penale: "Chiunque, con violenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare od omettere qualche cosa è punito con la reclusione [...]" (es. Chi utilizza manovre contenitive senza l'assenso del medico.)
   •   Sequestro di persona art. 605 del codice penale: "Chiunque priva taluno della libertà personale è punito con la reclusione [...]" (es. Chi utilizza manovre contenitive senza l'assenso del medico.)
   •   Esercizio abusivo di una professione art. 348 codice penale:'Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale e' richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione [...]". (es. L'infermiere che svolge procedure mediche.)
   •   Abbandono di persone minori o incapaci art. 591 codice penale: "Chiunque abbandona una persona minore degli anni quattordici, ovvero una persona incapace, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia, o per altra causa, di provvedere a se stessa, e della quale abbia la custodia o debba avere la cura, e punito con la reclusione [...]" .

2) L'INFERMIERE E LA RESPONSABILITÀ CIVILE.
"La responsabilità civile riguarda l'obbligo di sopportare le conseguenze di un comportamento illecito che abbia cagionato ad altri un danno ingiusto. La responsabilità civile deriva, quindi, dalla violazione di regole poste a tutela di interessi prevalentamente di natura economica." . La responsabilità civile si ravvisa nel c.d. diritto civile o privato che si occupa degli interessi privati e della reintegrazione del diritto leso. Essa si divide in:
   •   Responsabilità contrattuale, ossia quando all' interno di un contratto si verifichi una violazione di un obbligo assunto e quindi di un diritto relativo (es. l'infermiere libero professionista che ha stipulato un contratto con il paziente).
   •   Responsabilità extracontrattuale, ossia la violazione di diritti che prevede, per chi cagiona il danno ingiusto l'obbligo di risarcire il danno stesso. In ambito sanitario possiamo sottolineare:
   •   Il danno da morte " I parenti della vittima hanno diritto al risarcimento per il danno derivante dalla morte del loro congiunto [...] indipendentemente dalla preesistenza di un diritto agli alimenti o all'assistenza economica. [...] è la lesione del rapporto famigliare a rendere ingiusto il danno.
   •   Il danno alla salute "Comprende il danno biologico, cioè la lesione dell'integrità psico-fisica della persona, suscettibile di accertamento medico-legale [...] le perdite di utilità (non economiche) connesse alla menomazione di funzioni culturali, sociali, ricreative, le alterazioni estetiche.
   •
3) L'INFERMIERE E LA RESPONSABILITÀ DISCIPLINARE E ORDINISTICO/DISCIPLINARE.
La responsabilità disciplinare dell'infermiere riguarda gli obblighi che egli ha con il datore di lavoro, titolare di un potere disciplinare che esercita in virtù della normativa contrattuale. L'infermiere che infrange tali obblighi và incontro a sanzioni che possono essere di varia natura. Le sanzioni disciplinari sono:
   1.   Rimprovero verbale.
   2.   Rimprovero scritto (censura).
   3.   Multa con importo non superiore a quattro ore di retribuzione.
   4.   Sospensione dal lavoro e della retribuzione fino a un massimo di 10 giorni.
   5.   Sospensione dal lavoro e della retribuzione da 11 giorni a 6 mesi
   6.   Licenziamento con preavviso.
   7.   Licenziamento senza preavviso.

Implicito è che le diverse sanzioni sono assegnate in base alla gravità del fatto commesso. L'art. 13 del contratto collettivo 2002/2005 precisava che: "Le sanzioni disciplinari devono essere irrogate nel rispetto del principio di gradualità, secondo il quale la sanzione deve essere sempre commisurata alla gravità della mancanza, che viene contestata, e nel principio di proporzionalità. Il tipo e l'entità di ciascuna delle sanzioni sono determinate in relazione ai seguenti criteri generali:
   1.   Intenzionalità del comportamento, grado di negligenza, imprudenza, imperizia dimostrata, tenuto conto anche della prevedibilità dell'evento
   2.   Rilevanza degli obblighi violati
   3.   Responsabilità connesse alla posizione di lavoro occupata dal dipendente
   4.   Grado di danno o di pericolo causato all'amministrazione, agli utenti o a terzi, ovvero al disservizio determinatosi
   5.   Sussistenza di circostanze aggravanti o attenuanti, con particolare riguardo al comportamento del lavoratore, ai precedenti disciplinari nell'ambito del biennio previsto dalla legge, al comportamento verso gli utenti
   6.   Concorso nella mancanza di più lavoratori in accordo tra di loro."

Inoltre in tale articolo viene descritto che "Al dipendente responsabile di più mancanze compiute con un'unica azione od omissione o con più azioni od omissioni tra loro collegate ed accertate con un unico procedimento, è applicabile la sanzione prevista per la mancanza più grave se le suddette infrazioni sono punite con sanzioni di diversa gravità". Non è escluso che un procedimento disciplinare possa essere avviato parallelamente ad un procedimento di tipo penale o ad una causa civile di risarcimento danno. La responsabiltà ordinistico/disciplinare dell'infermiere riguarda gli obblighi che egli ha con il Collegio in virtù dell'iscrizione all'albo professionale, ed esso è titolare di tale potere disciplinare. L'infermiere ha degli obblighi nei confronti del Collegio, e se essi vengono infranti, và incontro a sanzioni che possono essere di varia natura. Le sanzioni sono:
   1.   L'avvertimento, ossia diffidare il colpevole a ripetere la mancanza commessa.
   2.   La censura, ossia diffidare il colpevole a ripetere la mancanza commessa con uno scritto.
   3.   La sospensione dall'esercizio della professione da 1 a 6 mesi.
   4.   La radiazione dall'albo che pregiudica la possibilità dell'esercizio della professione.
L'Art. 38 del D.P.R. del 1955 dice che: "I professionisti che si rendano colpevoli di abusi o di mancanze nell'esercizio della professione o, comunque, di fatti disdicevoli al decoro professionale sono sottoposti a procedimento a disciplinare da parte del Consiglio dell'Ordine o Collegio della provincia in cui sono iscritti" . E' implicito che un procedimento disciplinare possa poi sfociare in un procedimento di tipo penale e civile.

4) L'INFERMIERE E LE RESPONSABILITÀ SPECIFICHE.
L'assistenza infermieristica e le attivita' sanitarie di competenza dell'infermiere possono condurre a condotte illecite a carico di tale figura. Le condotte punite come reato addebitabili all'infermiere durante l’esercizio della professione sono sommariamente, quindi:
   1.   Lesioni personali e omicidio colposo (art. 582 e art. 598 c.p)
   2.   Ommissione di soccorso (art. 593 c.p)
   3.   Abbandono di minori ed incapaci (art. 591 c.p)
   4.   Violenza sessuale (art. 609 bis ss. c.p)   e Violenza privata (art. 610 c.p.)
   5.   Sequestro di persona (art.605 c.p)
   6.   Interruzione di pubblico servizio (art. 340 c.p)
   7.   Rifiuto atti d’ufficio (art. 328 c.p)
   8.   Omissione di referto (art. 365 c.p.
   9.   Tutto ciò che riguarda la somministrazione e detenzione di farmaci (art 443 c.p.)
   10.   Rivelazione di segreto professionale (art. 622 c.p.) e d'ufficio (art. 326 c.p.)

Nello specifico, i casi più rilevanti si possono riscontrare, anzitutto, nell'ambito dell'attività svolta in sala operatoria. In sala operatoria cooperano due figure infermieristiche, l'infermiere di sala e l'infermiere ferrista. L'infermiere di sala svolge funzioni di assistenza per l'esecuzione dell'intervento e per la procedura anestesiologica. I rischi in cui può incorrere, per esempio, sono collegati al mal posizionamento del paziente sul lettino operatorio di cui è unica figura responsabile. Un posizionamento scorretto puo' provocare lesioni, soprattutto a carico di nervi, muscoli e tendini attraverso stiramenti, rotazioni, adduzioni ed abduzioni degli arti. Non può effettuare in autonomia, per cui è corresponsabile in tutto ciò che riguarda le operazioni di controllo del funzionamento delle apparecchiature per l'anestesia e per lo svolgimento degli atti operatori. L'infermiere di sala con mansioni di ausilio per l'anestesia deve infatti verificare il corretto funzionamento dei dispositivi utilizzati per l'intervento chirurgico e verificare la sterilita' dei macchinari. L'infermiere ferrista svolge funzioni di attivita' diretta in collaborazione con l'equipe medico-chirurgic: il suo compito consiste nel passaggio degli strumenti chirurgici e dalla conta dei ferri e delle garze unitamente all'equipe medico-chirurgica. La principale fonte di responsabilita' per tale figura deriva dalla dimenticanza di garze e ferri chirurghi all'interno del corpo del paziente. Nelle ipotesi di tali incidenti è senza dubbbio da considerare come il primo responsabile di tale fatto, qualora tale errata procedura abbia condotto ad un aggravamento o addirittura al decesso del paziente, l'infermiere potra' essere imputato del reato di lesioni colpose od omicidio colposo.

   •   Casi di urgenza/emergenza
L'infermiere in servizio presso il servizio di 118 svolge una funzione molto importante in quanto è responsabile unico alla ricezione di chiamata per richiesta di aiuto. Deve essere in grado di valutare velocemente i segni ed i sintomi e predisporre un' azione immediata, coordinando contemporaneamente la propria equipe. Le decisioni da adottare in base alle valutazioni delle condizioni del paziente sono:
   1.   Destinazione del malato
   2.   Modalita' di trasporto
   3.   Codice di gravita'
E' chiaro che tale attivita' richiede che l'infermiere, con specifica preparazione in tale settore, segua il protocollo deciso dal medico responsabile della centrale operativa ed abbia il supporto di medici con esperienza nell'emergenza. Tale tipo di attivita' e' pressoche' identica a quella di "triage di pronto soccorso" dove l'infermiere, sempre sotto la supervisione del medico in servizio e sempre seguendo i protocolli predisposti dal responsabile, e' chiamato a valutare rapidamente la gravita' dei sintomi del paziente per poi procedere all'assegnazione del codice di priorita' (decisione di triage: codice rosso emergenza, codice giallo urgenza, codice verde problema acuto, codice bianco problemi lievi). In questo ambito la responsabilita' dell'infermiere addetto alla centrale operativa può derivare da valutazioni errate circa lo stato di salute del paziente, che abbiano determinato l'adozione di provvedimenti non adeguati alle effettive condizioni cliniche dello stesso. Nell'ipotesi in cui tale errata valutazione abbia condotto ad un aggravamento o addirittura al decesso del paziente, l'infermiere potra' essere imputato del reato di lesioni colpose od omicidio colposo.

   •   Somministrazione dei farmaci
Essa è una competenza prettamente infermieristica secondo prescrizione medica. La prescrizione costituisce l'atto proprio del medico, che individua la scelta del farmaco piu' appropriato sulla base della diagnosi e della indicazione terapeutica ritenuta piu' idonea al trattamento della patologia: l'interpretazione della terapia cosi' come la eventuale preparazione e somministrazione, però sono atti propri dell'infermiere. L'infermiere, infatti, dopo aver verificato la prescrizione del medico, la corretta trascrizione e la corrispondenza del paziente con la terapia prescritta, somministra il farmaco. Sono indicati in letteratura infermieristica una serie di controlli generali da effettuarsi al fine di eliminare o ridurre al minimo la possibilita' di insorgenza di errori nel corso del processo di somministrazione della terapia. Innanzitutto l'infermiere deve accertare la registrazione della prescrizione che presuppone una prescrizione medica (scritta) reperibile nella cartella clinica e/o nella cartella infermieristica. Tale prescrizione deve contenere determinati elementi atti a garantire un adeguata completezza d'informazioni e cioe':
   •   Il nome della persona
   •   La data della prescrizione
   •   Il nome commerciale e/o principio attivo del farmaco
   •   Il dosaggio
   •   La via di somministrazione
   •   La frequenza di assunzione
   •   La firma di chi ha prescritto la terapia

Nella pratica infermieristica viene utilzzata la cosiddetta "regola delle 7G" che consiste in una serie di precauzioni per eliminare possibilità di errori:
   •   il giusto farmaco: confrontare la prescrizione medica con la scheda della terapia, conoscere l'azione del farmaco, il dosaggio e la via di somministrazione, gli effetti collaterali, eventuali incompatibilita' con altri farmaci
   •   la giusta persona: controllare il nome della persona e il numero del letto con quello scritto sulla scheda della terapia
   •   il giusto orario: questo fattore e' controllabile nel momento in cui si decide la ripartizione della dose terapeutica giornaliera
   •   la giusta via di somministrazione: ogni farmaco puo' avere piu' vie di somministrazione che occorre conoscere. Alcuni preparati possono essere somministrati per una sola via, ad esempio quella endovenosa, per altri occorre effettuare variazioni a seconda della via di somministrazione
   •   la giusta dose: e' sempre opportuno verificare la correttezza del dosaggio;
   •   la giusta registrazione: annotare l'avvenuta somministrazione dei farmaci sulla scheda della terapia con la firma dell'infermiere
   •   la giusta conservazione: alcuni farmaci devono essere neccessariamente conservati a determinate temperature e/o a al riparo dalla luce.
   •   La documentazione infermieristica

Accanto alla cartella medica vi sono diverse documentazioni proprie dell’infermiere, (che possono variare in base alla tipologia di reparto, al tipo di assistenza infermieristica erogata e a loro volta se si usa il metodo cartaceo o mediante software) e sono sempre presenti la cartella infermieristica,la scheda di accettazione infermieristica, il diario infermieristico, la scheda dei parametri vitali ect. Tali documentazioni raccolgono tutte le informazione anagrafiche e di salute del paziente durante la degenza (che sia lungo degenza, che sia day hospital ect..) e con l’aumento della responsabilità infermieristica, dal 1999 tali documentazioni sono divenute parti integranti della cartella clinica e di tutti gli altri documenti di tipo medico. Per tale motivo risulta chiaro che tutta la documentazione sanitaria può divenire mezzo di prova in caso di lesioni, aggravamenti o morte del paziente per dimostrare la responsabilità o meno dei sanitari. La cartella infermieristica, essendo documento redatto da un incariato di pubblico servizio o esercente funzioni di pubblico servizio deve rispettare i criteri di:
   •   chiarezza ( il contenuto deve essere comprensibile anche da parte di persone                             non esperte)
   •   veridicita' (il contenuto deve essere veritiero circa le procedure assistenziali prestate al paziente)
   •   contestualità (il contenuto deve essere contestuale all'attivita'svolta)
   •   rintracciabilita' (il contenuto deve sempre essere firmato da chi lo ha composto)

La cartella clinica e' composta da tutti i documenti attestanti le attivita' eseguite durante l'intera prestazione sanitaria nel corso della degenza ospedaliera di un paziente.
• Il consenso informato

Il consenso informato è un documento firmato dal paziente capace di intendere e di volere, per esprimere la sua volontà o meno al ricovero e a tutti gli atti sanitari. Il consenso informato al paziente deve essere richiesto dal medico permettendo anche all’infermiere di svolgere procedure infermieristiche. Vi sono, però, situazioni mediche ed infermieristiche in cui non è possibile ottenere il consenso informato del paziente. Tali situazioni sono:
   ?   Le situazioni di emergenza con pericolo per la vita (Stato di necessità-Art.54 del Codice Penale)
   ?   Le malattie mentali (Trattamento Sanitario Obbligatorio TSO-Legge num.180 del 1978). Per l'infermiere non vi sono implicazioni di responsabilità circa la contenzione fisica, ambientale e farmacologica in quanto rimangono di competenza medica.
   ?   I trattamenti sanitari su minori (Stato di necessità-Art.54 del Codice Penale).

Un altro aspetto fondamentale riguarda la cosiddetta “Colpa d'equipe”. In ambito sanitario è implicito il lavoro di gruppo per una visione multi specialistica e multi disciplinare dove professionisti di ambiti diversi svolgono la loro professionalità specifica. Lavorare in gruppo è difficile in quanto occorre sapersi confrontare e solo con la mediazione del direttore della specifica U.O. si può sopperire a questa problematica. Con l'avanzamento della professionalità ed autonomia infermieristica è implicito che il titolare di tale professione possa essere implicato in un procedimento in ambito penale, civile e disciplinare per le proprie competenze specifiche durante lo svolgimento del lavoro in team. I professionisti si avvalgono quindi, del risk management, ossia la gestione del rischio, “Il processo mediante il quale si misura o si stima il rischio e successivamente si sviluppano delle strategie per governarlo. Di regola, le strategie impegnate includono:
   •   Il trasferimento del rischio a terze parti.
   •   L'evitare il rischio.
   •   Il ridurre l'effetto negativo.
   •   L'accellerare in parte o totalmente le conseguenze di un particolare rischio”

LA NASCITA DELL'INFERMIERE LEGALE E FORENSE.
Un articolo del "AMERICAN JOURNAL OF NURSING" del marzo 2004 (vol.104, num.3) racconta di un fatto accaduto qualche anno prima che può simboleggiare la nascita dell'infermiere legale/forense. In una cittadina americana, un uomo, dopo aver picchiato la compagna, esce di casa lasciando la stessa agonizzante, ma fortunatamente la malcapitata riesce a chiamare aiuto. Viene subito portata in ospedale dove i sanitari, dopo i diversi operazioni, riescono a salvarle la vita. Dopo circa un anno inizia il processo a carico dell'uomo e il chirurgo e un infermiere decidono di testimoniare a favore della donna, documentando le lesioni che la vittima aveva subito, i referti degli innumerevoli interventi chirurgici e la successiva e faticosa fase di recupero. Inaspettatamente la donna però, si rifiuta di testimoniare contro l'uomo. L'accusa decide di chiamare un infermiere esperto, con reputazione consolidata, esperto di assistenza infermieristica alle vittime di violenze domestiche per cercare di spiegare il difficile percorso che questi tipi di vittime devono affrontare. Il processo si concluse con la condanna dell'imputato a 25 anni di reclusione con l'accusa di aggressione di primo grado. L'infermieristica legale/forense è una delle più recenti aree di specializzazione riconosciuta che si sta facendo strada, oltre che negli U.S.A e in Canada, anche a livello europeo, sopratutto nel Regno Unito, Olanda e Svezia. L'Infermieristica legale/forense è, secondo l'International Association of Forensic Nursing (IAFN), "L'applicazione della scienza infermieristica a procedimenti pubblici o giuridici[... ], consiste inoltre, nell'applicazione di procedimenti propri della medicina legale in combinazione con una preparazione bio/psico/sociale propria dell'infermiere. L'infermiere diviene il ponte tra il sistema di giudizio penale e il sistema sanitario."

Le competenze dell'infermiere legale/forense sono:
• Raccolta delle prove, dagli autori del reato ai sopravvissuti di crimini violenti (anche mediante la fotografia forense).
• Testimonianza in tribunale o assunzione in qualità di perito.

Il Consiglio di Infermieristica legale/forense americana è uno dei 13 comitati consultivi esecutivi della American College of Forensic International (ACFEI) già dal 1992.Le competenze dell'infermiere legale/forense sono quindi l'osservazione, la documentazione e la conservazione degli elementi di prova fondamentali nel determinare l'esito legale di crimini violenti. In U.S.A e Canada il percorso principale per ottenere la formazione in infermieristica legale/forense è caratterizzato, anche se con piccole sfaccettature diverse, da corsi di formazione, dopo aver completato il corso di laurea. Vi è una prova per l'ammissione e i tirocini clinici sono richiesti in molti ambienti, tra cui il laboratorio di Stato Forense Anti Crimine, l'ufficio di un medico legale, lo studio di un avvocato, il rifugio per vittime di violenza domestica e l'unità di psichiatria forense. I corsi si concentrano su:
   •   Vittimologia.
   •   La teoria d'autore.
   •   La violenza interpersonale.
   •   La criminologia.
   •   La giustizia penale.
   •   Infermieristica forense (raccolta delle prove, documentazione, intervista, collaborazione interdisciplinare).
   •   Infermieristica legale (per capire le varie implicazioni giuridiche).
   •   Scienza forense (interpretazione dei rapporti di DNA in laboratorio, chimica forense, tossicologia forense, medicina legale).

Successivamente l'infermiere legale/forense può procedere alla specializzazione in:
   •   Gestione del rischio clinico.
   •   Contenzioso su dipendente.
   •   Bioterrorismo.
   •   Indagini nazionali e internazionali di violazioni dei diritti umani.

Nella realtà americana i ruoli più comuni che esplica l'infermiere legale/forense riguardano:
   •   Accertamenti volti a chiarire le dinamiche di episodi di violenza sulle donne.
   •   Collaborazione con il medico legale e il coroner.
   •   Collaborazione con il genetista.
   •   Collaborazioni per casi di infortunio su lavoro, incidenti automobilistici, incidenti con apparecchiature mediche.
   •   Ricerca, consulenza, educazione negli ospedali.
Nel Regno Unito e in Scandinavia gli infermieri legali/forensi hanno già condotto importanti ricerche sul comportamento specifico di pazienti pericolosi e sugli atteggiamenti degli infermieri nei confronti dei pazienti con disturbi di personalità per prevenire episodi di violenza.

L'INFERMIERE LEGALE E FORENSE IN ITALIA.
L'infermiere legale/forense in Italia deve fare ancora molta strada, sopratutto per il fatto che l'assistenza generale infermieristica ha trovato solo negli ultimi anni radicali cambiamenti. In Italia l'infermiere legale/forense rimane a tutti gli effetti un infermiere, ma egli viene investito da una panoramica lavorativa di tipo legale e forense e non solo con la visione clinica quotidiana. L'infermiere legale/forense deve essere in grado di esprimere una valutazione obiettiva dell'operato e della condotta di altri infermieri, nonché degli operatori sanitari di supporto, riuscire quindi a stabilire fatti penalmente perseguibili scaturiti da procedure e tecniche infermieristiche o di assistenza, attuate con imprudenza, imperizia o inosservanza di leggi e regolamenti. L'infermiere legale/forense potrebbe trovare il suo campo d'azione:
   •   In ambito legale:
-nelle sale settorie, in collaborazione con il medico anatomo patolologo.
-per specifica competenza con funzione di supporto al medico legale.
   •   In ambito sanitario:
-nella valutazione sanitaria del Risk Management presso le direzioni sanitarie essendo capace di analizzare le criticità assistenziali e prevenire/ridurre l'incidenza degli errori infermieristici.
-nella stesura di protocolli di lavoro.
-nei pronto soccorso per l'assistenza e gestione delle vittime di stupri di abuso fisico, abuso psicologico, patologia della fornitura di cure e violenza sessuale. (A tal proposito in Toscana "Al pronto soccorso le violenze sulle persone fragili, donne e bambini in testa, avranno un codice "rosa". La Fiaso, cioè la federazione delle aziende sanitarie italiane, estenderà a livello nazionale un modello attivo da tempo in Toscana e creato a Grosseto. Quando in ospedale si presenteranno donne, anziani, bambini, portatori di handicap, o più in generale persone deboli che hanno subito violenza, non si procederà semplicemente a curare il corpo". "Il Codice Rosa identifica un percorso di accesso al pronto soccorso riservato a tutte le vittime di violenze [...]. Il codice viene assegnato insieme al codice di gravità, da personale addestrato (infermieri triagisti esperti di legale/forense) a riconoscere segnali non sempre evidenti di una violenza subita anche se non dichiarata. Quando viene assegnato un Codice Rosa, si attiva il gruppo operativo sanitario e le forze dell'ordine. Il gruppo operativo dà cura e sostegno alla vittima, avvia le procedure di indagine per individuare l'autore della violenza e se necessario attiva le strutture territoriali. Al codice è dedicata una stanza apposita all'interno pronto soccorso, la "Stanza Rosa" , dove vengono create le migliori condizioni per l'accoglienza delle vittime. Il Codice Rosa è attivo in tutte le Aziende sanitarie e ospedaliere della Toscana: le ASL di Massa e Carrara, Lucca, Pistoia, Prato, Pisa, Livorno, Siena, Arezzo, Grosseto, Firenze, Empoli, Viareggio e AOU Careggi, Meyer, Pisana e Senese".
-nei SERD in collaborazione con i medici del servizio.-nei sindacati.
   •   In ambito territoriale (educazione ed informazione sanitaria, con particolare riferimento al mondo della scuola ed alla prevenzione dell'abuso delle droghe).
La professione infermieristica è stata in questi ultimi anni in continua evoluzione consolidando la sua autonoma e la sua responsabilità come disciplina scientifica. Per tale motivo lo specialista in medicina legale non può affrontare problematiche sempre più di appannaggio di altre figure. La responsabilità infermieristica ha quindi una duplice valenza:
   •   Negativa, ossia in riferimento ad eventi illeciti.
   •   Positiva, ossia in riferimento all'assunzione di obblighi nei confronti del personale e della persona assistita.
L'infermiere legale/forense in Italia potrebbe essere chiamato, per tutto ciò che riguarda la sua professione, a rispondere per fatti illeciti di natura:
   •   Penale, per i fatti che costituiscono reato.
   •   Civile, per i fatti che richiedono risarcimento danni.
   •   Disciplinare, per i fatti che hanno portato ad una violazione di regole professionali (datore di lavoro).
   •   Ordinistico/Disciplinare, per i fatti che hanno portato ad una violazione di regole professionali (collegio di appartenenza).
L’infermiere legale/forense dovrebbe essere quindi:
   •   Specializzato nella valutazione di ogni aspetto giuridico e giurisprudenziale che riguardi l’esercizio dell’assistenza infermieristica, fornendo prestazioni competenti, nella specifica area disciplinare, con attività di collaborazione su richiesta e/o indicazione dell’Autorità Giudiziaria, anche in qualità di Consulente Tecnico d’Ufficio (C.T.U.).
   •   Specializzato a fornire consulenza in caso di contenziosi, fornire consulenza contrattuale/sindacale, effettuare attività di formazione, consulenze e ricerca nello specifico ambito infermieristico.
"Risulta indispensabile il coinvolgimento degli infermieri legali/forensi, i quali conoscono il soggetto (la professione infermieristica), i mezzi (le reali circostanze in cui l’infermiere opera) e lo scopo dell’azione(le eventuali prestazioni/atti in esame ed il razionale scientifico che le sottendono). Diversamente l’agire professionale adeguato unicamente alle sentenze del giudice penale, senza una lettura critica e sistematica delle stesse, potrebbe enfatizzare la prospettiva negativa della responsabilità; prospettiva nella quale il confronto tra i professionisti resta comunque teso, poiché ciascuno cerca di giustificare il proprio comportamento censurato di inadeguatezza o illiceità, spostandone le conseguenze su altri. Tale visione della responsabilità non risulta in linea con quanto richiamato dal Codice Deontologico della professione infermieristica, il quale guida ed esorta l’infermiere «nello sviluppo e nel comportamento eticamente responsabile, indicando che l’assistenza infermieristica è al servizio“alla persona e alla collettività»." .

L'INFERMIERE SULLA SCENA DEL CRIMINE.
Un altro aspetto interessante riguarda i professionisti della salute che sono chiamati a vario titolo, ai sensi della normativa vigente, a collaborare con l'autorità giudiziaria con lo scopo di favorire la promozione tempestiva delle indagini necessarie. In questi casi l'infermiere deve assumersi l'iniziativa della segnalazione quando si realizzano alcune determinate circostanze. Di tali attività si è sempre fatto carico il medico in quanto possessore di competenza tecnica più specifica. Gli infermieri di 118 non possono gestire una scena del crimine e non hanno obbligo giuridico di conservare le tracce né tanto meno di effettuare rilievi. La mancanza di tale obbligo giuridico comporta che l'operatore non possa essere chiamato a rispondere in sede penale della mancata adozione delle misure necessarie per conservare la scena del reato, ma rimane auspicabile che esso faccia il possibile per evitare di contaminarle. Esistono comunque delle linee giuda per gli infermieri di 118 che intervengono sulla scena del crimine le quali richiedono che sia capace di confermare il decesso, se possibile, senza spostare il cadavere. E' indispensabile evitare di alterare lo scenario e in qualità di first responder allertare le autorità giudiziarie e di polizia che procederanno alla rilevazione dei dati opportuni. Sarà efficace utilizzare una serie di presidi, molti dei quali da indossare in caso di presunto o accertato evento causa di possibili indagini giudiziarie. La maggior parte di questi presidi fanno parte della dotazione normale per la protezione individuale. L'approccio alla scena deve, comunque essere condotto rispettando sempre le regole generali di sicurezza, per sè stessi, per gli altri membri dell'equipe, per il soggetto che ha bisogno di aiuto e per la salvaguardia della scena del crimine (permettendo agli esperti di fare i futuri accertamenti del caso).

Generalmente, sono possibili tre situazioni:
   •   Evento sulla scena del crimine ancora in atto
L'accesso alla scena del crimine per il personale sanitario sarà ritardato per dare precedenza alle operazioni delle Forze dell'Ordine.
   •   Evento sulla scena del crimine terminato
L'accesso della scena del crimine per il personale sanitario avviene subito per soccorrere eventuali superstiti adottando misure volte a diminuire l'alterazione dello stato iniziale dell'ambiente e delle tracce.
   •   Evento su una scena che non viene riconosciuta come scena del crimine

Sono i casi che avvengono più frequentemente, e nella fase iniziale dell'avvicinamento alla scena è necessario ricercare quei segnali che possono far sospettare ad un evento criminoso, ossia:
   1.   Agitazione psicofisica dei soggetti
   2.   Presenza di armi da fuoco o ta taglio
   3.   Posizione della vittima non compatibile con la probabile causa di morte o lesione.
   4.   Possibili violenze sessuali e/o corpi nudi
   5.   Eccessiva presenza di sangue, disordine e degrado
   6.   Oggetti rotti o danneggiati

In alcune realtà sanitarie (es. presso il servizio di 118 di Modena e Bologna) vi è un protocollo per la divisione dei ruoli dell'infermiere sulla scena del crimine. Troviamo:
• L'operatore di contatto, egli è l'operatore che sta davanti e porta con sè meno equipaggiamento possibile, ha diretto contatto con la vittima, esegue la valutazione e il trattamento, eventuale, del soggetto e svolge le principali funzioni sulla scena.
• L'operatore di copertura, egli è l'ultimo operatore dell'equipe, osserva la scena per ricercare eventuali pericoli, è tenuto a contemplare le esigenze del soggetto con la necessità di garantire la sicurezza della scena del crimine. Le funzioni asssistenziali sono comunque limitate, come per esempio trasportare i presidi sanitari.

Occorre sottolineare in ogni caso che nessuno degli operatori sanitari è chiamato ad intervenire in condizioni di rischio per la propria incolumità, inoltre la regola di cui   l'art. 54 del c.p. che recita: "Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sè o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, nè altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo". Gli infermieri e tutto il personale sanitario deve ricordare che sono tantissimi gli enti che, a vario titolo, intervengono con tempi diversi intervengono sulla scena del crimine (Forze dell'Ordine, Vigili del Fuoco, Magistratura, Medici Legale ect.) cercare di contaminare il meno possibile e sopratutto ricordare che la rianimazione deve essere tentata in tutti i casi tranne in presenza di:
   •   Decapitazione.
   •   Carbonizzazione
   •   Avanzato stato di decomposizione del soggetto già cadavere.
Per cui i sanitari dovranno:
   •   Fare foto
   •   Avvisare le forze dell'Ordine
   •   Isolare la scena
I punti cardine per un infermiere del 118 possono essere cosi riassunti:
   •   Agire in sicurezza.
   •   Prestare soccorso sanitario agli eventuali feriti.
   •   Cercare di inquinare il meno possibile la scena.
   •   Osservare e descrivere quanto avvenuto e fatto sulla scena.

CONCLUSIONI
Con l'avanzamento dell'autonomia, della responsabilità e della libertà decisionale nell'assistenza infermieristica risulta chiaro che tali traguardi possono essere utilizzati in molti campi. L'infermiere legale/forense ha le capacità date da esperienza pratica, da conoscenze teoriche, nuove norme e codici per essere in grado di esprimere, nel limite delle proprie competenze, una valutazione obiettiva dell'operato e della condotta di altri professionisti infermieri e operatori di supporto. L'assistenza infermieristica essendo di carattere olistico può essere di aiuto, in collaborazione con altri professionisti, per stabilire fatti penalmente perseguibili scaturiti da procedure e tecniche sviluppate con imprudenza, imperizia o inosservanza di leggi e regolamenti. Una simile ampiezza di prospettive della professione permette all'infermiere legale/forense di collaborare in diverse discipline. La situazione italiana non è sicuramente paragonabile a quella di altri Stati, ma le nuove norme vigenti che hanno modificato il "concetto d'infermiere", potranno permettere in futuro interessanti evoluzioni.

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